不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血漿皮質(zhì)醇和血糖的影響

關(guān) 雷,于浩杰,李 群

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科,北京100038;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科)

由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后疼痛輕,使短效麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥得到廣泛應(yīng)用,但微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期仍有相應(yīng)的炎性反應(yīng)與疼痛[1],可以導(dǎo)致血壓升高,心率增快,煩躁不安等,這將大大增加患者發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至將導(dǎo)致致命后果。為此,醫(yī)生也嘗試一些減輕術(shù)后疼痛的方法。術(shù)前使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛[2]或者在手術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,但是仍無(wú)法有效治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛。本研究對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用不同種類的靜脈鎮(zhèn)痛藥和局麻藥的封閉治療,探討不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者60例,美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí),膽囊結(jié)石患者36例,膽囊息肉患者24例。年齡30-70歲,體重50-80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)NSAIDs有過(guò)敏史,消化道潰瘍患者,有阿司匹林哮喘或既往史的患者,有慢性疼痛病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為地佐辛組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)、羅哌卡因組(R組),每組20例。屬于單盲(受試者設(shè)盲)研究。

1.2 方法

所有患者均未使用術(shù)前藥。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及采集血樣。麻醉誘導(dǎo):芬太尼3 μ g/kg、丙泊酚2 mg/kg及羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg,氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸,給以間歇機(jī)械正壓通氣,潮氣量為8-10 mL/kg,呼吸頻率為12-16次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30-35 mmHg。飛利浦監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。麻醉維持以吸入七氟醚為主,據(jù)需要追加羅庫(kù)溴銨,術(shù)中取出膽囊前靜脈注射昂丹斯瓊8 mg以預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。手術(shù)結(jié)束時(shí)停吸七氟醚,待自主呼吸恢復(fù)、呼之能應(yīng)至患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。D組于手術(shù)結(jié)束前5分鐘靜脈推注地佐辛0.1 mg/kg進(jìn)行后處理;F于手術(shù)結(jié)束前5分鐘靜脈推注氟比洛芬酯1.0 mg/kg進(jìn)行后處理;R組于手術(shù)結(jié)束前向切口內(nèi)噴灑0.75%鹽酸羅哌卡因4 mL,并在頸部切口兩側(cè)注入0.75%鹽酸羅哌卡因6 mL封閉治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉前5分鐘(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后 24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)、術(shù)后72 h(T4)等各時(shí)點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血樣,用放射免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor),血糖儀檢測(cè)血糖(Glu)。術(shù)后根據(jù)患者的疼痛主訴使用鎮(zhèn)痛藥,所使用的鎮(zhèn)痛藥為曲馬多50 mg靜脈注射。觀察T2、T3、T4時(shí)需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例及VAS評(píng)分,作為評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

患者的年齡、性別組成、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

D F R年齡(歲) 47±11 51±11 48±12體重(kg) 62±12 65±11 64±13 ASA 分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ)/例 12/8 10/10 11/9性別(男/女) 8/12 9/11 10/10手術(shù)時(shí)間(min) 61.5±18.4 65.3±20.5 62.4±18.5

2.2 三組患者各時(shí)點(diǎn)血漿Cor的比較

與T0比較,在 T1、T2時(shí)D 組、R組升高(P＜0.05);F組顯著升高(P＜0.01)。與F組比較,在T1、T2時(shí)D組、R組均降低(P ＜0.05)(表2)。

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)血漿 Cor的變化(μ g?L-1)

2.3 三組患者各時(shí)點(diǎn)血糖的比較

與T0比較,在 T1、T2、T3時(shí) D組、R組均升高(P＜0.05);在 T1、T2時(shí)F組升高(P＜0.05)。與F組比較,在 T1、T2時(shí) D組、R組均降低(P＜0.05)(表3)。

表3 三組患者各時(shí)點(diǎn) GLU的變化(mmol?L-1)

2.4 三組患者使用鎮(zhèn)痛藥的比較

與F組比較,T2時(shí)R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例顯著下降(P＜0.01);T4時(shí)D組、R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例均下降(P＜0.05)(表4)。

表4 術(shù)后72小時(shí)之內(nèi)需使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例

2.5 三組患者VAS評(píng)分的比較

與F組比較,T2、T3、T4時(shí)D組和R組的VAS評(píng)分都低于F組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表5)。

表5 術(shù)后72小時(shí)之內(nèi)三組患者的VAS評(píng)分

3 討論

White等[3]認(rèn)為,術(shù)后疼痛只是產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的“第2位因素”。創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放的各炎性介質(zhì)(如組胺、前列腺素、緩激肽等)可激活花生四烯酸代謝途徑、補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng),從而引起應(yīng)激反應(yīng)。而皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中的一個(gè)靈敏指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體受傷產(chǎn)生疼痛后,即會(huì)興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸向血中分泌大量糖皮質(zhì)激素使血中皮質(zhì)醇濃度迅速升高,血漿Cor水平隨應(yīng)激強(qiáng)度的不同而不同程度地升高,因此血漿Cor水平可作為應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱的標(biāo)志。血糖升高也是應(yīng)激反應(yīng)的特征之一[4]。

與T0比較,T1、T2時(shí)點(diǎn)D組和R組血漿Cor水平均升高,F組血漿Cor水平顯著升高。T2時(shí)R組需使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例少于D組(70%)和F組(90%)。這說(shuō)明切口做鹽酸羅哌卡因封閉注射組的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛藥物組。這是因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛的原因不是單一的,而是多種因素綜合作用的結(jié)果[5]。

與F組比較,D組在T1、T2時(shí)血漿Cor水平、血糖水平均降低。

這是因?yàn)榈刈粜潦前⑵荏w混合激動(dòng)-拮抗劑,對(duì)k受體產(chǎn)生激動(dòng)作用,對(duì)u受體有部分激動(dòng)作用,但不產(chǎn)生典型的u受體依賴.地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物,其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、氟比洛酚酯更強(qiáng)[6]。但與T0比較,D組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)血糖水平均有所升高,而F組僅在T1、T2時(shí)點(diǎn)升高。這是由于術(shù)后高血糖一方面是由于傷口的疼痛引起促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放因子(CRF)和ACTH分泌增加,引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫反應(yīng),致使術(shù)后一段時(shí)間糖皮質(zhì)激素分泌加強(qiáng),血糖相應(yīng)升高;另一方面術(shù)后應(yīng)激性高血糖反應(yīng)還與應(yīng)激狀態(tài)下組織利用葡萄糖障礙有關(guān)[7]。氟比洛酚酯是一種新的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,是通過(guò)外周及中樞作用,抑制環(huán)氧合酶,阻斷花生四烯酸代謝,抑制前列腺素生物合成,減輕炎癥反應(yīng)和組織水腫,阻斷受傷部位的痛覺(jué)向脊髓的傳導(dǎo),從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用,并改善了應(yīng)激狀態(tài),促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原[8]。因而F組在T3時(shí)血糖就恢復(fù)至5.5±0.5 mmol?L-1,與術(shù)前無(wú)差異。由于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者的疼痛主訴追加使用鎮(zhèn)痛藥,三組患者的VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者使用使用羅哌卡因封閉治療,鎮(zhèn)痛效果更佳,并能有效地抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

[1]柯劍娟,吳 云,饒 艷.不同麻醉方式對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23:723.

[2]辜曉嵐,魯 振,萬(wàn)梅方.氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26:391.

[3]White P F.The changing role of non-opioid analgesic tech-niques in the management of postoperative pain[J].AnesthAnalg,2005,101(1):5.

[4]林 崢,劉中砥.不同劑量舒芬太尼對(duì)全麻患者拔管期血漿腎素和皮質(zhì)醇水平的影響[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,39:71.

[5]尹秀茹,裴 凌.七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,37(5):651.

[6]劉 萍,黃 紅,栗 俊.地佐辛超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,(10):57.

[7]劉小穎,朱姜華,王沛玉.不同麻醉用藥與不同麻醉方法對(duì)術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(4):1025.

[8]Burian M,Geisslinger G.Cox-dependent mechanisms involved in the antinociceptive action of NSAIDs at central and peripheral sites[J].Pharmacol Ther,2005,107:139.