呼吸機不良事件范圍及質量控制

董 艷張瑞娟李春暉

呼吸機不良事件范圍及質量控制

董 艷①張瑞娟①李春暉①

從呼吸機的原理和臨床應用出發，盡可能的減少不良事件的發生，為患者安全和風險管理提供依據。重點探討呼吸機不良事件的范圍以及如何對呼吸機進行質量控制。

呼吸機；臨床應用；不良事件；質量控制

醫療器械在臨床應用中都存在一定的風險，沒有絕對安全的儀器，日常使用的合格的醫療器械均屬于“風險可接受”的產品。有風險就有可能導致醫療器械不良事件的發生。呼吸機作為急救設備，臨床上又稱它為生命支持儀，經常用于搶救危重的伴有呼吸系統障礙的患者，由于使用的范圍廣、頻率高、時間長，容易發生不良事件。為了更好地了解呼吸機相關的不良事件范圍及質量控制，首先要熟悉呼吸機的基本原理和臨床應用。

1 呼吸機的基本原理

肺的吸氣功能是在呼吸肌收縮時，胸廓容積擴大，肺泡膨脹形成負壓，從外界吸入空氣，呼吸肌放松時，肺泡因彈性收縮，使肺內壓力增大，向外呼出氣體。呼吸氣流是由肺泡和大氣壓之間的壓力差形成的，人工呼吸機的基本原理就是用機械的辦法建立這一壓力差，從而實現強制的人工呼吸過程[1]。

2 呼吸機的治療作用、適應癥和禁忌癥

2.1 治療作用

（1）改善通氣功能：維持呼吸道內氣體的流動。常頻通氣時，由于正壓產生對流可達到足夠的潮氣量，高頻通氣時則利用高頻率的振動，促進對流及氣體擴散、彌散過程；

（2）改善換氣功能：由于氣道內正壓可使部分萎陷肺泡擴張，增加氣體交換面積，改善通氣分布。同時運用一些特殊的通氣方式，如呼氣末延長、呼氣末屏氣、呼氣末正壓呼吸等改善通氣與血流比，減少分流；

（3）減少呼吸功：呼吸機替代呼吸肌做功，減少了呼吸肌的負荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲勞的恢復。

2.2 適應癥

由于呼吸機具有的治療作用，因而呼吸機常在下述臨床狀態中應用：

（1）由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳氣體交換障礙；

（2）肺內巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度；

（3）在重大外科手術（如心、肺或腦部手術）后，為預防術后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫呼吸機支持；

（4）在某些情況下，可暫時人工過渡通氣，以降低顱內壓，或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償；

（5）在某些神經、肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。

下述指標可做為呼吸機應用的標準：①呼吸頻率大于30次/min或低于正常的1/3；②潮氣量低于正常的1/3；③肺泡生理死腔量/潮氣量大于60%；④肺活量小于10～15mL/kg；⑤最大吸氣壓小于25cmH2O；⑥氧分壓小于60mmHg（面罩純氧吸入時）；⑦二氧化碳分壓大于55mmHg（急性呼衰時）。可根據Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特點，適當參考上述標準[2]。

3 禁忌癥

隨著技術的進步，目前似乎不存在絕對的禁忌癥，只是在某些特殊情況下需先行必要的處理才進行呼吸機治療，或者采用特殊的機械通氣方式，可視為相對禁忌癥。常見的病理情況包括：

（1）已發生氣壓傷，如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的病人接受正壓通氣治療，可導致張力性氣胸發生而危及生命，應屬通氣療法的禁忌癥。但是如果先給予安放胸腔引流管，則可照常進行；

（2）患肺大庖或多次發生自發性氣胸者，因正壓通氣可誘發嚴重的氣壓傷，一般不宜應用，但如果非巨大肺大庖或壁較厚，當病人伴發嚴重缺氧和二氧化碳潴留而其他方法不能糾正，病情繼續惡化時，為解決病人的主要矛盾，仍可謹慎選用通氣療法，但需要特別注意發生氣壓傷的危險，避免過高的氣道峰壓或平臺壓并隨時準備好應急措施；

（3）在大量咳血或在重癥結核出現播散等情況下，則應慎重應用。有支氣管胸膜瘺時可用高頻通氣；

（4）對于存在嚴重低血流量和休克的病人，原則上應先予以糾正后才可應用通氣療法，但如病情危急，也可同時進行；

（5）急性心肌梗死時因增加心臟負荷不宜使用呼吸機，但當病發急性肺水腫，病人嚴重缺氧，應用正壓通氣并加用PEEP可使肺內的滲出減少，改善通氣/血流的比例失調，從而提高氧合，改善心肌缺血情況。至于對心臟負荷的影響，也因為主要影響后負荷而不致加重急性左心衰，特別是在急性心肌梗死并發心跳呼吸驟停的復蘇搶救中，通氣治療為復蘇成功的主要條件和有力保障；

4 呼吸機操作常規

正確使用呼吸機，不僅可以使病人感覺舒適，提高療效，而且有助于延長呼吸機的壽命。因此必須遵循一定的使用規范，使其經常處于良好的工作狀態。

4.1 病人準備

針對妨礙機械通氣的情況進行處理，如氣胸尤其是張力性氣胸的閉式引流，循環功能的調整等，以防止發生意外，建立合理和必要的人工氣道，對意識清醒病人應做好解釋和說明工作，以減輕心理負擔取得較好配合。

4.2 呼吸機準備及開機順序

（1）檢查呼吸機是否清洗完畢；

（2）安裝檢查呼吸機的各個部件，包括呼吸環路、監控管道、濕化和霧化器加水、調節力臂的角度和長度等；

（3）接通電源并打開空氣壓縮機、氧氣和主機；

（4）檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表讀數是否在0位置，若沒有則按一定的程序校正；

（5）預置基本參數。

4.3 連接病人

對接受機械通氣病人的一般狀況，生命特征、肺功能、循環功能、氣體交換等指標進行動態監測，預測病情的發展趨勢和變化速度，隨時調整通氣參數，以提高療效、減少干擾、預防并發癥的發生。

5 呼吸機治療中不良事件范圍及質量控制

5.1 與氣管插管、套管有關的不良事件及處理與防范

（1）氣管導管阻塞：嚴重時可造成窒息；

（2）喉損傷：以喉水腫較為常見，輕度喉水腫可用腎上腺皮質激素，嚴重者吸氣困難則應用氣管切開；

（3）氣管粘膜損傷：多表現為粘膜潰瘍、壞死、出血，甚至氣管、食管瘺等。應該重視護理和無菌操作；

（4）皮下氣腫：情況不嚴重的一般能自行吸收，嚴重的應擴大氣管切開的皮膚切口，病人半臥位，高濃度氧吸入；

（5）出血：應注意人工氣道的管理，局部及全身使用止血藥物。

5.2 機械通氣治療過程中引發的不良事件及處理與防范

（1）通氣不足：多為呼吸機調節不當或呼吸機故障所致，在使用機械通氣治療時，應根據病變的性質及范圍，參考動脈血氣分析結果，適當調節潮氣量、呼吸頻率、吸/呼的比率和壓力等，以提高肺泡通氣量；

（2）通氣過度：使二氧化碳在短期內排出太快，嚴重時甚至發生呼吸性堿中毒，從而可能引發低血鉀、心率失常、室顫，危及病人生命。應注意對施行機械通氣病人動態監測血氣變化，及時對呼吸機參數作反饋調節，調整潮氣量、呼吸頻率，適當減低通氣量；

（3）氣壓傷：肺泡內施加壓力過大或氣量過多，可造成不同程度的壓力損傷，出現肺間質氣腫，縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、動靜脈空氣栓塞等氣壓傷表現。

防治氣壓傷可以從以下幾方面考慮：①調節呼吸機通氣參數，使氣道壓最小；②減輕和抑制病人與呼吸機對抗；③對兩肺氣道阻力和順應性相差太大的病人采用雙腔支氣管插管對兩肺分別進行通氣治療；④采用低阻力呼吸管道和通氣瓣膜；⑤換用或輔以體外膜肺使二氧化碳排除；⑥及時處理氣胸，限制病人體位，避免易使氣體漏入胸腔的位置。使肺盡快復張，避免支氣管胸膜瘺的發生；⑦對呼衰病人盡可能短期或不連續使用機械通氣支持治療。

（4）低血壓、休克：注意加強對病人的監測，若發現病人血壓下降幅度較大，應重新核定機械通氣參數，盡量使平均氣道壓降低；

（5）其他臟器并發癥；

（6）氧中毒：關鍵在于預防，加強護理，合理調節通氣參數；

（7）呼吸道、肺部感染。

防治呼吸道、肺部感染可考慮以下因素：①充分保護和發揮肺臟及呼吸道自然防御機制，注意充分濕化，從而促進支氣管纖毛運動，將進入呼吸道深部的塵粒、微生物等有害物易被清除或被導管吸引排出；②醫護人員在接觸病人前后注意無菌消毒工作，避免交叉感染的發生機會。在進行氣道管理操作和呼吸治療時應嚴格無菌操作；③及時更換呼吸機管道，一般2～7天更換一次，“Y”型管以下與人工氣道直接相連的螺旋管需每日更換消毒；④及時清除呼吸機管道中的冷凝水，嚴防冷凝水引向濕化器甚至病人氣道；⑤在氣囊放氣前需徹底吸除氣囊上滯留物，防止咽部滯留誤入下呼吸道，病人進食時注意體位，防止物吸；⑥可設置空氣凈化裝置，減少空氣中病原菌對氣道開放病人的污染機會；⑦嚴格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征；⑧對氣道分泌物定期培養，監測其病菌及菌群變化，以便及時采取相應的治療措施。

5.3 呼吸機故障所致的不良事件及處理與防范

臨床應用中呼吸機管道方面的問題在呼吸機故障中約占40%，其他方面包括斷電、壓縮機故障、主機電路及機械故障等。呼吸機故障所致并發癥的預防可考慮以下幾點：

（1）醫護人員必須熟悉并掌握儀器的性能和使用方法；

（2）定期監測和維護儀器，定時清洗過濾網并注意保養好儀器，使用前后應檢測；

（3）使用前將消毒好的管道與儀器連接，并連接模擬肺檢測儀器運轉狀況，無故障則應用于病人；

（4）上機后根據病情合理調整呼吸機有關參數，給患者提供舒適的通氣環境，盡可能的減少人機對抗[3]。設置合適的壓力、容量報警限，當發現報警應迅速確定和清除報警原因，在未辨明原因時切忌簡單消除報警或修改報警限；

（5）當呼吸機出現故障又不能查明故障原因時，應先將呼吸機與人工氣道斷開，使用簡易呼吸機或人工氣囊加壓呼吸來維持病人通氣，同時通知工程人員對呼吸機進行維修。

隨著高新技術不斷地應用于醫療儀器領域，呼吸機的安全性和有效性得到了提高，呼吸模式也越來越先進，給患者提供了舒適的通氣環境，特別是一些進口的呼吸機，如PB840、DRAGEREVITA等，從參數的設置到儀器的檢測都從真正意義上做到了人機交互，在這點上，國產的呼吸機還存在一定的差距。

對呼吸機進行必要的質量控制，包括對潮氣量調節范圍、最大分鐘通氣量、輸出氣體最低氧濃度、呼吸頻率范圍、吸呼比、最大安全壓力等技術參數進行檢測[4]，目的就是使儀器在臨床應用中符合規定的標準和技術要求，處于安全、準確及有效的工作狀態[5]。醫務工作者一定要養成良好的上機習慣，堅持對呼吸機的不良事件進行有效的監測，并對不良事件的發生進行相關的評價，努力防止同類不良事件的重復發生，切實保障公眾用械安全。

[1]黃毅林.醫用電動儀器原理、構造與維修[M].北京:中國醫藥科技出版社,1999.

[2]黃紹光,鄧偉吾,萬歡英.呼吸機治療與監護新技術[M].北京:人民軍醫出版社,2002.

[3]嚴振球,寧資社,賀端清.呼吸機在重癥胸外傷治療中的應用[J].臨床軍醫雜志,2006,34(4):510-511.

[4]徐澤林,任躍,李成毅.呼吸機主要性能指標的質量控制技術[J].中國醫學裝備,2008,5(4):1-4.

[5]謝松城,許偉偉.醫療設備管理與技術規范[M].杭州:浙江大學出版社,2004.

Range of adverse events and quality control of ventilators

DONG Yan,ZHANG Rui-juan, LI Chun-hui // China Medical Equipment,2011,8(2):36-39.

Based on the principle and clinical application of ventilators, this paper mainly discusses the range of adverse events and quality control of ventilators to decrease the adverse events as far as possible and provide evidence for patients and risk management.

Ventilator; Clinical application; Adverse event; Quality control

1672-8270(2011)02-0036-04

TH 789

B

2010-11-21

[First-author's address]Community Health Service Center, Helongjiang Provincial People’s Hospital, Harbin 150036, China.

董艷,女，(1974- ),本科學歷，主管護師。黑龍江省醫院住院處，研究方向：危重癥病人的監護與管理。

①黑龍江省醫院社區衛生服務中心 黑龍江 哈爾濱 150036