骨挫傷的法醫學診斷及鑒定分析2例

劉曉宇，黎宇飛，翟立業

（1.務川仡佬族苗族自治縣公安局刑事偵查大隊，貴州務川563100；2.中國刑事警察學院法醫學系，遼寧沈陽110035；3.鳳崗縣公安局刑事偵查大隊，貴州鳳崗564200）

骨挫傷的法醫學診斷及鑒定分析2例

劉曉宇1，黎宇飛2，翟立業3

（1.務川仡佬族苗族自治縣公安局刑事偵查大隊，貴州務川563100；2.中國刑事警察學院法醫學系，遼寧沈陽110035；3.鳳崗縣公安局刑事偵查大隊，貴州鳳崗564200）

骨挫傷；磁共振成像；法醫臨床學

1 案例資料

1.1 案例1

某女，44歲，因故與他人發生爭執后倒地，傷后因右膝部不適即行影像學檢查。CT掃描及X線攝片示：右股骨外側髁關節面欠光滑，其余所見諸骨均未見異常改變。MRI示：右股骨外側髁、右脛骨外側平臺見斑片狀T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列高信號影，內、外側半月板后角見少許線狀PDWI高信號影，前交叉韌帶顯示欠清晰，近端T2WI信號增高；內側副韌帶增厚，T2WI信號增高；髕上囊及關節腔見T1WI低信號、T2WI稍高信號影（圖1）。影像學診斷意見：右股骨外側髁及右脛骨外側平臺骨挫傷；前交叉韌帶及內側副韌帶損傷，內、外側半月板后角輕度損傷；髕上囊及關節腔積液。3個月后行法醫學檢驗時，該女步態未見明顯異常。據此鑒定為輕微傷。

1.2 案例2

某男，35歲，因被他人用木棍擊打右膝部致傷，于就診時攝X線片示：髕骨骨皮質連續性中斷，呈橫形及粉碎性改變（圖2），所見其余諸骨未見明顯異常。MRI示：右脛骨外側平臺見斑片狀T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列呈高信號影，髕骨見橫形線狀T1WI低信號，髕上囊、關節腔見少許T1WI低信號、T2WI高信號影，右膝關節周圍軟組織見不均勻片狀T2WI高信號（圖3）。影像學診斷：右髕骨骨折，右脛骨平臺骨挫傷，髕上囊、關節腔少量積液，右膝關節軟組織挫傷。據此鑒定其髕骨骨折為輕傷。

圖1 MRI示右側膝關節脛骨平臺骨挫傷

圖2 X線片示髕骨橫行粉碎性骨折，其余骨質未見異常

圖3 MRI示脛骨平臺外側骨挫傷

2 討論

骨挫傷是指在一定的直接或間接暴力作用下，造成骨小梁細微壓縮或斷裂，引起骨松質局限性出血，水腫、梗死，但不發生骨皮質斷裂、移位的一種損傷，多發生于長骨的干骺部或骨端，骨挫傷的常見部位是膝關節、踝關節、跟骨、腕關節、腰椎等[1]，主要與上述部位大多具有承重功能有關，在縱向外力的作用下因擠壓作用易形成骨小梁的細微壓縮和斷裂。

MRI檢查時，骨挫傷早期表現為不規則斑片狀、地圖狀T1低信號、T2高信號，病灶邊界欠清；隨著時間延長，其邊緣漸清晰，信號強度漸降低，尤以T2WI明顯，表現為等、低、混雜信號；骨皮質及骨輪廓則不出現明顯變化[2]，因此在X線片與CT片中對骨挫傷的檢出較為困難。MRI能敏感地顯示組織中水份的改變，骨挫傷的MRI表現為T1加權像信號降低，T2加權像信號升高。STIR像上病灶與周圍組織的信號對比最大，這是因為STIR成像時正常骨髓信號被抑制，高信號的挫傷區在低信號背景（正常骨髓）的襯托下更顯突出，因而STIR成像是檢出骨挫傷的理想序列，所以MRI是骨挫傷診斷率高的檢測手段[3]。骨挫傷同時可伴有關節軟骨或韌帶的損傷，而MRI亦是軟組織損傷的最佳檢測方法。因此在受傷關節出現明顯的臨床癥狀與體征，而常規X線或CT攝片等影像學檢查未發現骨損傷時，應補充MRI檢查以明確診斷。在骨挫傷的法醫臨床學鑒定中應注意以下問題：

（1）膝關節外傷后，在脛骨平臺及對應的股骨下端部位出現骨挫傷，又稱為“對吻”征。其中脛骨平臺多為軟骨下骨挫傷，股骨下端可能存在骨折。“對吻”征多為股骨縱向受力擠壓脛骨所致。受力有旋轉與不旋轉之分，旋轉力多表現為間接“對吻”征，不旋轉力多表現為直接“對吻”征[4]。

（2）應注意鑒別診斷。骨挫傷的MRI診斷應首先排除隱匿型骨折，還應與各種骨骼病變（包括炎癥、結核、腫瘤等）鑒別[5]。骨挫傷的愈合時間因人而異，長者可以超過1年，所以在鑒定時應注意排除既往損傷史。大多數骨挫傷可有周圍軟組織信號改變，特別是STIR像呈明顯高信號改變，所以周圍軟組織信號改變是鑒別骨挫傷是否為新鮮損傷的重要依據[6]，關節附屬結構的損傷也是一個有力的佐征。本文2件案例均有明確的膝部外傷史，并見關節附屬結構及周圍軟組織損傷的MRI表現。

（3）骨挫傷盡管可能有骨小梁的微小斷裂，但不會引起X線吸收的差異。而MRI顯示的骨挫傷則是骨髓的出血，水腫等[3]，因此與骨折的骨皮質連續性中斷不同，不管是X線還是MRI均不能看見骨折線[3]。

（4）病理學研究顯示，骨挫傷自愈過程中形成的新骨質缺少應變能力，不能承受正常生理性的壓迫性撞擊，容易引起關節面塌陷及關節退變[7]。因此對伴有關節附屬結構損傷的骨挫傷，在一時不能確定時可考慮觀察一段時間后再行鑒定。

點評

骨挫傷是指外傷所致的骨髓出血、水腫和骨小梁的細微骨折，但沒有骨折線和骨變形。因此，從本質上來講，骨挫傷并非骨折，不能直接依據骨挫傷的影像學改變鑒定損傷程度。目前普遍公認，MRI是檢測骨挫傷最為敏感的方法。運用MRI診斷骨挫傷時，脂肪抑制技術是非常重要的，合理利用脂肪抑制技術不僅可以改善圖像的質量，提高病變的檢出率，還可為鑒別診斷提供重要信息。有專家將骨挫傷的MRI表現分為三種類型：（1）干骺端和骨干區內彌漫性信號改變，T1WI呈低信號，抑脂序列T2WI呈高信號；（2）軟骨下骨皮質連續性中斷；（3）軟骨下骨內局限性信號改變。

骨挫傷是骨關節損傷后疼痛的常見原因，有時可能是唯一的原因。但骨挫傷一般具有自限性，一般在損傷后12至14周，MRI上損傷信號開始減弱，到2年左右完全消失。當然，還有專家指出，若超過1年骨挫傷信號仍無減弱，應注意存在創傷性骨關節炎的可能。還有專家經觀察后認為，膝關節骨挫傷者在傷后3.2個月，其膝關節活動度一般均能恢復到傷前水平。法醫學鑒定中，還可根據骨挫傷的部位和類型來推斷膝關節外傷的形成機理。

在閱讀此文后，我們有必要對骨挫傷做出進一步闡述，供大家在鑒定時思考。

[1]陳瑤.MRI對骨挫傷的診斷價值[J].浙江臨床醫學，2006，7（6）：588.

[2]薛海波，許昌.骨挫傷后MRI表現[J].濱州醫學院學報，2004，27（5）：341-342.

[3]戴平豐，袁敏劍.膝部骨挫傷的磁共振診斷[J].中華創傷雜志，2003，19（5）：312-313.

[4]張雪寧，陳希穎.膝關節外傷后軟骨下骨挫傷和骨折后MRI表現—“對吻”征[J].中華骨科雜志，2002，11（11）：703-704.

[5]吳立德，張曉.骨挫傷的MRI分析[J].醫學影像學雜志，2003，13（8）：594-595.

[6]王軍，王旭榮.膝關節骨挫傷的MRI表現及愈合時間的觀察[J].實用放射學雜志，2007，23（3）：358-359.

[7]王瑞，趙建寧.關節附近的骨挫傷[J].人民軍醫，2008，51（2）：118-119.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.024

1671-2072-（2011）01－0088－02

2010-05-20

劉曉宇（1977-）男，法醫師，從事法醫臨床學和法醫病理學鑒定。E-mail：ytlxy@yahoo.cn。