新發涂陽肺結核患者各類延誤水平相關指標的探討

成詩明 王倪 周林 楊華林 許衛國 何金戈

結核病控制策略中的關鍵措施是發現和治愈傳染性肺結核患者,患者的發現方式有主動發現和被動發現兩種,無論采取何種方式,從患者出現結核病臨床癥狀至開始規范的抗結核治療都會存在一定的時間間隔,即產生延誤。延誤的時間越長,疾病傳播的機會就越大,因此國內外均較為重視對延誤進行相關的研究。但不同研究對延誤的定義和分類不同,本研究采取現場調查的方法,探討評價患者延誤需采取的指標、數據收集方法及其可行性,為制定減少延誤發生的干預措施提供科學依據。

對象和方法

一、研究對象

采取典型調查的方法,在東部、中部、西部各選擇1個省,每省各選擇1個縣,分別選擇江蘇省徐州市睢寧縣、湖南省湘潭市湘鄉市、四川省內江市隆昌縣作為調查現場。研究對象為調查現場的結核病防治(簡稱“結防”)機構 2010年5—9月登記的新發涂陽肺結核患者,即從未應用過抗結核藥品治療或應用抗結核藥品化療不足1個月(因其他疾病應用抗結核藥品治療除外),或首次進行標準化療方案規律用藥而未滿療程,并從未在結防機構登記過的痰涂片陽性肺結核患者。

二、研究方法

1.數據收集：采用編制的《新發涂陽肺結核患者診療過程調查表》對患者進行面對面的問卷調查,內容包括患者的基本情況、從出現結核病相關癥狀至前往結防機構就診期間的就診經歷,以及在結防機構進行的實驗室檢查結果,共納入患者329例,應答率為100.0%。

2.指標定義：根據患者就醫過程中的關鍵節點(患者出現癥狀、首次就診、確診結核病、開始治療)定義了與延誤相關的不同指標(圖1)。(1)總延誤：為患者出現任何結核病主要癥狀之日起至開始抗結核治療的時間間隔;(2)就診延誤：為患者出現任何結核病主要癥狀之日起至任何醫療機構就診的時間間隔;(3)診斷延誤：為患者因任何結核病主要癥狀至任何醫療機構就診之日起至確診為涂陽肺結核患者的時間間隔;(4)治療延誤：為患者被確診為涂陽肺結核患者之日起至開始抗結核治療的時間間隔;(5)根據發生的原因,將診斷延誤分為患者因素和醫療機構因素：患者因素指由于患者自身原因未遵從醫生轉診要求而導致的診斷延誤;醫療機構因素指由于不合理的醫療行為導致的診斷延誤;(6)根據患者就醫中的關鍵節點,將診斷延誤分為結核病可疑者發現延誤和結核病可疑者轉診延誤：結核病可疑者發現延誤指患者因任何結核病主要癥狀至任何醫療機構就診之日起至被發現為結核病可疑者的時間間隔;結核病可疑者轉診延誤指患者被發現為結核病可疑者之日起至被轉診到結核病防治定點機構的時間間隔。

圖1 延誤相關定義

3.統計學分析：對調查資料進行統一編碼,用Epidata 3.1軟件建立數據庫,并使用Excel軟件對數據進行整理。使用SPSS 17.0統計軟件對患者一般情況、不同延誤水平指標進行描述性分析,使用t檢驗比較兩個延誤指標間的差異,由于不符合方差分析的條件,使用非參數檢驗比較3個調查點間的不同延誤指標。以P＜0.05為有統計學意義。

結 果

一、基本情況

2010年5—9月,共納入新發涂陽肺結核患者329例。其中男性占 81.5%(268/329),女性占18.5%(61/329),性別比為4.4∶1;平均年齡51.8歲(95%CI：49.9～53.8歲),25～65歲之間患者占61.4%(202/329);農 民占 71.1%(234/329),初中及以下文化程度者占86.6%(285/329),年均純收入低于5000元者占81.2%(267/329);調查點當地居民占97.3%(320/329),漢族占99.7%(328/329)。

3個調查點在性別、職業、收入方面的構成差異無統計學意義,而在年齡、文化程度方面差異有統計學意義;隆昌縣 25～65歲患者所占比例最高(75.9%),睢寧縣25～65歲患者所占比例最低(50.8%),湘鄉市初中及以下文化程度的患者比例最低(80.3%),隆昌縣初中及以下文化程度的患者比例最高(94.9%)(表1)。

二、延誤指標

1.總延誤：總延誤時間為36 d(0～597 d),四分位數間距為59.5 d。經統計學檢驗,各調查點總延誤時間的差異無統計學意義(χ2=1.664,P=0.435)(表2)。

2.就診延誤：就診延誤時間為15 d(0～594 d),四分位數間距為33 d,經統計學檢驗,各調查點患者就診延誤水平間的差異有統計學意義(χ2=31.376,P=0.000);兩兩比較發現睢寧縣和隆昌縣之間的差異無統計學意義(χ2=0.570,P=0.750),但睢寧縣與湘鄉市之間(χ2=21.940,P=0.000)、隆昌縣與湘鄉市之間(χ2=23.530,P=0.000)的差異均有統計學意義(表2)。

3.診斷延誤：診斷延誤時間為10 d(0～429 d),四分位數間距為31 d。經統計學檢驗,就診延誤與診斷延誤的差異無統計學意義(t=1.596,P=0.111)(表2)。

醫療機構因素導致的診斷延誤為7 d(0～428 d),四分位數間距為29 d。經統計學檢驗,各調查點間的差異有統計學意義(χ2=46.981,P=0.000);經兩兩比較發現睢寧縣和隆昌縣之間的差異無統計學意義(χ2=0.720,P=0.670),但睢寧縣與湘鄉市之間(χ2=33.490,P=0.000)、隆昌縣與湘鄉市之間(χ2=34.570,P=0.000)的差異均有統計學意義。患者因素導致的診斷延誤時間為 1 d(0～45 d),四分位數間距為1.5 d。經統計學檢驗,患者因素和醫療機構因素導致的診斷延誤間的差異有統計學意義(t=8.609,P=0.000)。

結核病可疑者的轉診延誤為4 d(0～267 d),四分位數間距為9 d,經統計學檢驗,各調查點間的差異有統計學意義(χ2=11.339,P=0.003),經兩兩比較發現睢寧縣和隆昌縣之間(χ2=6.780,P=0.030)、隆昌縣和湘鄉市之間(χ2=10.840,P=0.000)的差異有統計學意義,而睢寧縣與湘鄉市之間(χ2=0.660,P=0.720)的差異無統計學意義。結核病可疑者的發現延誤為0 d(0～428 d),四分位數間距為14.5 d,經統計學檢驗,結核病可疑者的發現延誤和結核病可疑者的轉診延誤間的差異有統計學意義(t=3.235,P=0.001)。

表1 不同人口學特征在各調查點的情況比較

表2 不同延誤指標的延誤時間

討 論

一、研究對象的一般特征

結果顯示,患者以男性居多,年齡主要分布在25～65歲,農民占絕大部分,同時患者文化程度和收入均較低。以上信息提示結核病威脅的是農村地區的主要勞動力,患者延誤治療時間的增加,不僅可能導致患者自身病情的加重,更可能對其家庭造成更大的經濟負擔。

二、評價患者延誤需采取的指標和方法

對于延誤時間的定義國內外一直以來有兩種意見：其一為定義延誤時間,如我國在1992—2001年世界銀行貸款結核病控制項目期間定義了患者延誤、醫生延誤和總延誤的概念。此類方法的優點是易于評價,可根據定義計算相應的延誤率,但不足之處是難于判斷制定延誤標準的科學性和依據,從數據分析方法上來看,簡單的將延誤劃分為延誤與非延誤,一定程度上也損失了部分信息。因此目前較為流行的方法是不定義延誤的時間[1-2],這類研究的共同點是取消了對延誤時間長短的定義,根據數據分布的特點使用中位數來描述延誤的水平。本研究采取的即為第2種方法,結合中位數和百分位數描述延誤水平的集中趨勢,使用四分位數間距描述不同患者延誤水平的離散趨勢。

以往對延誤影響因素的研究,一般按照患者因素和醫療機構因素進行分類：患者因素包括性別、年齡、職業、文化程度、收入和醫療保障等[3-6];醫療機構因素包括地理因素、服務的價格和醫務人員的診斷水平等[7-9]。但延誤可以發生在多個環節,在每個環節中既有來自患者的原因,也來自醫療機構的原因。本研究在計算患者的就診延誤時間、診斷延誤和治療延誤的基礎上,將診斷延誤按照發生原因分為患者因素和醫療機構因素兩部分,又按照就醫關鍵節點分為結核病可疑者發現延誤和結核病可疑者轉診延誤,進一步解決了這一問題。通過實踐應用,使用統一的調查表進行面對面的問卷調查可以獲得計算以上指標需要的信息。

三、不同地區的延誤水平

本研究獲得的總延誤水平為36 d,與以往研究相比延誤水平有所下降[4,6-8],分別代表東、中、西不同地域分布的3個調查點總延誤水平無統計學差異,但延誤的構成不同,代表中部地區的湘鄉市與其他兩個調查點相比就診延誤較短而診斷延誤更長。同時,患者因素和醫療機構因素共同影響了總延誤水平：患者因素主要作用于從出現結核病癥狀至就診的時間間隔,即就診延誤階段;醫療機構因素主要作用于患者被發現為結核病可疑者之日起至被轉診到結核病防治定點機構的時間間隔,即結核病可疑者的轉診延誤階段。

綜上所述,使用本研究制定的延誤指標可以更為深入的分析延誤產生的原因,考慮到不同國家或地區的文化背景、經濟條件、疫情現狀和衛生系統設置等因素不同,獲得的延誤水平差別很大,因此,建立本地區常規監測延誤水平的工作機制,并深入了解延誤水平變化的原因是必要且可行的。

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