腸梗阻急診與擇期手術治療臨床比較分析

梁紅星，李守森

（1.咸寧市第一人民醫院，湖北 咸寧437000；2.咸安雙溪中心衛生院，湖北 咸寧437000）

腸梗阻是我國常見的腸道疾病之一，近年來，隨著人類壽命的延長，老齡化日益突出，老年腸梗阻的發病率有逐年上升的趨勢，它是引起結腸癌的主要病因，目前大約10%～30%的結腸癌是由于腸梗阻［1］導致的。目前手術仍是治療腸梗阻的重要手段之一。現將我院2004年6月—2008年6月收治的腸梗阻74例手術處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者74例，均為我院收治的腸梗阻患者，其中男46例，女28例，年齡在17～79歲，平均年齡（56.5±7.8）歲，病程3個月至18年，合并高血壓18例，肝硬化、膽石癥、前列腺增生各3例。腸梗阻部位：降腸梗阻37例，升腸梗阻23例，橫腸梗阻14例。手術前結腸鏡檢查提示：未分化癌13例，低分化腺癌17例，高、中分化腺癌21例，乳頭狀腺癌23例。臨床主要癥狀有陣發性腹部絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便、排氣等。腹部體征有腹肌緊張，壓痛、反跳痛、聽診腸鳴音亢進，叩診鼓音，腹部平片檢查均報告腸袢擴張及氣液平面，部分患者顯示腸腔擴張、孤立脹大的腸袢或腫瘤陰影。其中48例為不全梗阻，26例為完全梗阻。

1.2 治療方法

74例患者入院后先經保守治療，密切觀察生命體征，入院后患者進行禁食，持續胃腸減壓，清潔灌腸，全身應用抗生素防治感染和中毒處理，通常采用廣譜抗生素加抗厭氧菌藥物二聯使用，適當應用鎮痛解痙劑。及時糾正水電解質紊亂，靜脈輸液補充營養和水分，腸外營養支持，補充多種維生素［2］。對于糞石阻塞腸梗阻應給予麻醉下人工摳糞石和給予植物油等方法。采用活血化瘀、清熱解毒的中藥方劑治療，以通里攻下為主。方用復方大承氣湯加減：桃仁30g，川樸30g，萊菔子15g，赤芍15g，芒硝10g，大黃10g，枳實10g。嘔吐重者加旋復花、代赭石、生姜。體虛者大黃減半或用制大黃，加用黃芪、黨參；腹痛呈刀割樣或針刺樣，痛有定處、拒按，夜間疼痛尤甚者加當歸、川芎；腹痛為脹痛者，多為氣滯疼痛，加木香、香附；如為蛔蟲阻滯則用驅蛔承氣湯。加水400mL，煎成200mL藥液，由胃腸減壓管緩慢注入，藥液溫度以40℃～43℃為宜，有利于增加腸道吸收。術前3d進食流質，術前12h禁食、4h禁水，術前1d午餐后2h內用20%甘露醇250～500mL分次口服灌腸1次，術前1d晚及手術日晨用肥皂水灌腸1次。

1.3 分組

該組患者中有26例均經保守治療無效，進行急診手術，即：白細胞升高、腹脹加重、心率加快、肛門無排氣排便。48例經保守治療解除梗阻，即腹脹消失、肛門排氣排便，繼續予補液支持等治療，行結腸鏡檢查或鋇劑灌腸檢查，明確診斷，擇期手術治療。急診手術組一期切除吻合16例，腸梗阻一期切除近端結腸造瘺8例。擇期手術組均進行一期切除吻合。

1.4 統計學處理

用SPSS13.0統計軟件。記數資料采用均數±標準差表示，組間計量資料采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥比較

急診組患者的術后近期吻合口漏、感染、腦梗塞等并發癥發生率顯著高于擇期組，P＜0.05。詳見表1。

2.2 兩組患者遠期生存率比較

擇期手術組獲得2～5年隨訪者40例，急診手術組22例。其中擇期手術組2年、5年的存活率分別為85.0%（34／40）、55.0%（22／40）；急診手術組2年、5年的存活率分別為81.8%（18／22）、54.5%（12／22）。兩組患者2年、5年的存活率無顯著性差異，P＞0.05。

表1 兩組患者術后并發癥比較 ［例（%）］

3 討論

結腸并急性腸梗阻的傳統手術方式為分期手術，即在急診期先行梗阻近端結腸造口，在充分的腸道準備后再行二期根治性切除與腸吻合術。此法較為穩妥、安全。因為：①結腸為一貯糞器官，腸腔內細菌繁多，梗阻近端結腸水腺、擴張，與吻合遠端腸管口徑懸殊較大，以及急診手術不能行腸道準備，術后容易發生吻合口瘺；②急診患者術前一般情況較差，短期難以糾正，常有水、電解質紊亂及酸堿平衡紊亂，以及貧血和低蛋白血癥等，手術耐受力差，死亡率高。但此手術有明顯的缺點：①增加了患者多次手術的痛苦；②明顯增加了醫療費用和延長了住院時間；③分期切除的5a生存率低于一期切除，據文獻報道分別為21%和48%。

我們的體會是只要條件允許，爭取行I期切除吻合術，包括：①患者一般情況良好，無低蛋白血癥，無心肺等嚴重并發病；②完全梗阻72h內；③吻合口無張力；④條件允許使用管狀吻合器，吻合器完全達到黏膜對黏膜、漿肌層對漿肌層縫合的方法，不但保證各層的良好對合，有利于血管的溝通和再建，還會使腸腔內壁光滑糞便不易停留；⑤手術中結腸灌洗是降低術后并發癥發生率和病死率的重要手段；⑥手術原則堅持“上要空，口要松，下要通，引流管放過危險期”。

急性腸梗阻的治療原則為一期手術，解除梗阻。臨床實踐證明，非急診患者手術的并發癥發生率要小于因出血、梗阻、穿孔進行急診手術時發生率。一期吻合術能及時診治，緩解癥狀，不必再次手術，還可以為患者免疫治療和其他綜合治療爭取機會，減少患者的痛苦，縮短住院時間較短，降低住院費用，提高患者的遠期療效［3］。本研究結果表明，急診組患者的術后近期吻合口漏、感染等并發癥發生率顯著高于擇期組，P＜0.05。如果能把腸梗阻由急診手術變為非急診手術，將大大提高腸梗阻一期切除吻合術的成功率，改善生活質量。且本研究在西藥常規治療的基礎上采用以通里攻下為主，佐以理氣開郁、活血化瘀、清熱解毒，使氣機暢通的中藥方劑治療，效果良好，經保守治療有效的患者進行擇期手術，手術療效較好。結果還表明，擇期手術和急診手術一期切除者2年、5年生存率無顯著性差異，P＞0.05。綜上所述，腸梗阻時應創造條件力爭一期手術治療，解除梗阻，且擇期手術有利于提高腸梗阻一期切除吻合術的成功率，改善患者的生活質量。

［1］于紹珍，尤奎成.腸梗阻的診治進展［J］.醫學綜述，2006，12（13）：298－299.

［2］孫備，許軍，周尊強，等.左半腸梗阻并發急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評價［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，13（1）：103－104.

［3］李小軍.老年腸梗阻合并腸梗阻外科治療分析［J］.實用醫學雜志，2007，23（6）：882－884.