我院合理應用抗菌藥物的監督管理與實踐

李文杰，王愛萍，尹曉飛

(中國人民解放軍第251醫院，河北 張家口 075000)

我院是一所三級甲等醫院，設有53個專業、35個護理病區，年門診量53萬余人次，展開床位1 800余張，藥品近2 000種，年消耗藥品金額2億元。其中抗菌藥物消耗金額排序第一，臨床應用最廣泛，品種最多，價格高，存在濫用現象。為此，我院制訂了管理和應用制度，加強抗菌藥物管理、監控，對遏制抗菌藥物濫用有明顯效果，現介紹如下。

1 監督管理方法

1.1 成立藥物治療委員會

成立“藥物治療委員會”與“抗菌藥合理使用專家指導小組”，由主管副院長和相關科室主任、臨床藥師等組成。職責和任務為監督檢查全院臨床抗菌藥物用藥情況，指導臨床合理應用抗菌藥物，特別是對抗菌藥物的監控和指導咨詢工作;每月對全院臨床使用抗菌藥物用藥檢測情況進行通報;根據院內抗菌藥物管理目標，制訂具體工作計劃并組織實施和監督;根據院內感染病原微生物藥敏譜等特點，制訂醫院抗菌藥物使用管理實施細則;調查和分析全院抗菌藥物使用合理性，對存在問題及時提出改進措施;每月定期統計分析全院各科室抗菌藥物使用率、用量、不合理使用病例數等情況;隨時掌握某種抗菌藥物異常使用情況，并提出臨床經驗用藥措施或停用方案;舉辦抗菌藥物合理應用講座，加強信息交流，讓全院人員了解抗菌藥物使用各項規定和制度。

1.2 建立抗菌藥物使用管理規定

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《處方管理辦法》，結合本院臨床抗菌藥使用品種與當地經濟狀況，制訂了醫院抗菌藥物臨床合理應用指導方案，包括抗菌藥物使用基本原則與要求，抗菌藥物的分線管理原則及分線品種目錄，外科圍手術期抗菌藥物預防性應用原則，抗菌藥物的聯合用藥原則，特殊人群抗菌藥物應用原則，臨床各科抗菌藥物使用率規定，抗菌藥物不合理使用扣分標準等。

1.3 建立抗菌藥物分級管理制度

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》相關規定，結合實際，依據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，進行分級管理。為此，結合近幾年實際運行情況，制訂了我院抗菌藥物分級原則及管理使用辦法。

1.4 分級原則

一級管理使用藥物(非限制使用):為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、對細菌耐藥性影響較小、價格低廉的抗菌藥物。一級管理使用的藥物，原則按醫保甲類非限制使用、新農合非限制使用、軍隊目錄非限制用藥列為一級管理使用和軍免包用藥。參照抗菌藥物注射劑類日最高用藥金額50.00元以下，口服按日最高用藥金額10.00元以下，外用藥物按最小包裝20.00元以下計算。

二級管理使用藥物(限制使用):為抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯、易產生耐藥性、價格較貴的藥物，如第3代頭孢菌素等，應控制使用。二級管理使用的藥物，原則按醫保乙類、部分醫保甲類限制使用、新農合限制和軍免包限制用藥列為二級管理限制使用用藥。參照抗菌藥物注射劑類日最高用藥金額50.01～100.00元，口服按日最高用藥金額10.01～20.00元，外用藥物按最小包裝 20.01～40.00元計算。

三級管理使用和“特殊使用”藥物:為抗菌譜廣、療效獨特，但不良反應明顯、價格昂貴、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性的臨床資料較少或并不優于現用藥物者。三級管理和特殊使用的藥物，原則按醫保乙類限制使用、部分新農合限制使用、軍免包限制使用，及醫保、新農合、軍隊藥品目錄外的藥品列為三級管理限制使用和軍免包限制使用用藥。參照注射劑類日最高用藥金額100.01元以上，口服按日最高用藥金額20.01元以上，外用藥物按最小包裝40.01元以上計算。對“特殊使用”的品種嚴格按國家衛生部要求執行。

1.5 醫師權限

對于一級管理使用抗菌藥物(非限制使用)，醫院有處方權的醫師具有一級抗菌藥物使用權限，一般感染患者應首選一級抗菌藥物治療。對于二級管理使用抗菌藥物(限制使用)，醫院有處方權的主治醫師以上職稱者具有二級抗菌藥物使用權限，應根據檢驗科細菌培養及藥物敏感性試驗結果合理選擇藥物，一般使用對象為嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二級抗菌藥物敏感的患者。對于三級管理和“特殊使用”抗菌藥物，醫院有處方權的高級職稱以上醫師具有三級抗菌藥物使用權限，應嚴格掌握臨床用藥指征，經抗感染或有關專家會診同意，并參考檢驗科細菌培養及藥物敏感性試驗結果，一般使用對象為二級抗菌藥物無法控制的，或只對三級或特殊使用抗菌藥物敏感的嚴重感染患者。對“特殊使用”的品種嚴格按國家衛生部要求執行。

1.6 利用醫院信息系統監測抗菌藥物合理應用

在全院醫生工作站、臨床藥學工作站，同時安裝運行PASS系統(prescription autom atic screening system)，在臨床藥學工作站嵌套醫院患者信息查詢系統、麻醉臨床信息系統、臨床用藥輔助監測系統，對抗菌藥物的用法用量、聯合用藥、療程、治療效果、耐藥性、品種選擇、重復用藥、圍手術期用藥、預防用藥、用藥途徑等主要指標實現了自動監控。臨床用藥輔助監測系統可自動對超權限使用分級抗菌藥物違規行為進行控制和監控，增加了抗菌藥物合理應用監控手段，構建了合理用藥計算機網絡系統[1]。

1.7 鏈式監管

藥物治療委員會:負責醫院抗菌藥物的動態管理，根據抗菌藥物應用監測情況和醫院耐藥菌產生監測情況，對醫院現有品種進行分級調整或采取輪休、暫停等管理措施。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立和完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。

醫務處質控科:負責對醫院抗菌藥物分級使用情況進行監管，并對不按規定落實的科室，按《二五一醫院績效管理辦法》及醫院的相關規定進行處罰。

藥劑科臨床藥學室:負責對分級及特殊管控抗菌藥物的病歷進行監測，并將監測結果按月上報醫務處質控科納入績效管理。對在監測中發現的抗菌藥物連續3個月用量排在前10位的抗菌藥物，提出停用、輪休、降價等建議。

檢驗科細菌監測室:負責臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，定期分析報告本機構細菌耐藥情況。

制訂不合理使用抗菌藥物細則與病例扣分標準:藥劑科臨床藥學室與醫務處質控科利用醫院信息系統監測，發現違反管理規定的醫囑，確定醫師使用抗菌藥物違反管理規定的，在績效管理中增加扣分細則(見表1)，分值與月獎金掛鉤對多次被扣分者暫時調離工作崗位，到醫務處進行20～30 d培訓學習。

2 監督管理效果

2.1 預防用藥

監管前抗菌藥物預防用藥比例為69.2%，監管后為45.3%，下降了23.9%。監管前無指征應用抗菌藥物為4.5%，監管后為0。監管后除泌尿系統外，氟喹諾酮類藥物不作為其他系統的外科圍術預防用藥，符合要求。

表1 不合理使用抗菌藥物扣分細則

2.2 抗菌藥物使用

抗菌藥物使用率監管前為68.7%，監管后為58%，下降了10.7%。分級管理的情況為一級管理抗菌藥物使用率由監管前的30.2%增加到監管后的75.3%，增加了45.1%;三級管理抗菌藥物監管前使用比例占抗菌藥物使用率的21.1%，監管后降為12.2% ，下降了 8.9%。

2.3 聯合用藥

監管前抗菌藥物單用率為51.6%，監管后為75%，增加了23.4%，二聯用藥率由監管前20%下降為15%，三聯用藥率由10%下降4%。

2.4 用藥劑量

監管前超劑量用藥為10.6%，監管后嚴格按照藥品說明書用量使用，使超劑量用藥顯著下降為2.2%。

2.5 病原微生物標本送檢

行病原菌檢查，根據藥物敏感性試驗結果選擇應用抗菌藥物例數增加10%。

3 討論

通過制訂抗菌藥物有效使用管理制度與措施，多方制約，規范了醫務人員用藥行為，可確保患者合理用藥。雖然我院在抗菌藥物的監督管理、合理應用方面取得了一些成效，但抗菌藥物使用率離國家衛生部《醫院感染管理規范》中抗菌藥物使用率低于50%的目標還有差距。仍然存在未根據病原學檢查及藥物敏感性試驗結果，盲目憑經驗用藥，圍手術期抗菌藥物預防用藥起點高，藥品選擇集中在幾個高價格品種上，用藥時間過長，藥品費用過高等問題。針對這些問題還應采取行政手段、經濟手段，配合相應管理措施的落實，做到安全、有效、經濟、合理地使用抗菌藥物。

[1]王書杰，張新春，王利萍，等.Pass系統醫囑處置對合理用藥的影響[J].中國藥師，2006，9(2):166 －167.