吉非替尼治療127例晚期復發非小細胞肺癌患者分類及回歸樹分析

王子平 郭繼紅 王燕 劉雨桃 楊娟

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是死亡率最高的惡性腫瘤，應用第三代含鉑類化療方案治療的中位生存時間為9.5個月-10.5個月，1年生存率約40%[1]。晚期NSCLC幾乎不可治愈，化療藥物的療效已經達到平臺，很難進一步提高患者的生存時間。近年來，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）的出現（如吉非替尼、厄洛替尼）明顯延長了NSCLC患者的生存時間。小分子藥物EGFR-TKIs可以結合到EGFR膜內的ATP結合區從而抑制信號傳導，達到抑制腫瘤細胞生長的作用，是治療NSCLC的新途徑，使療效達到了新的水平。對化療失敗的NSCLC使用吉非替尼治療后緩解率約為10%-20%，且不良反應較輕，主要為皮疹和腹瀉[2]。研究[3-6]發現二線或三線治療對某些患者臨床獲益更加明顯，如女性、無吸煙史、亞裔、腺癌或皮膚毒性等。

盡管目前的研究[7]已經發現EGFR突變對于一線使用吉非替尼治療晚期NSCLC具有決定性的預測價值，緩解率高達71%。然而，TKIs在二線及三線治療的療效與EGFR基因突變的關系尚處于探討中。臨床實踐中當患者同時具有有利及不利因素時，臨床醫生難以決定是否給予患者靶向治療。針對這種臨床困惑我們對中國醫學科學院腫瘤醫院晚期NSCLC患者二、三線使用吉非替尼的資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①有細胞學或病理學證據，按照IASLC第7版NSCLC TNM臨床分期標準明確分期的晚期NSCLC（IIIb期、IV期）；②曾經至少接受過1個療程化療，且根據RECIST標準進行客觀療效評估；③二線及三線使用吉非替尼（商品名：易瑞沙）治療，臨床及生存資料完整。

1.2 排除標準 ①細胞學或病理學、臨床分期不明或欠缺的病例；②三線以后使用吉非替尼治療的病例；③曾經患有其它腫瘤。

1.3 臨床資料 對2005年3月-2010年3月中國醫學科學院腫瘤醫院127例符合以上研究條件的病例資料使用SPSS 15.0軟件進行統計分析。

1.4 統計學方法 以開始口服吉非替尼至有證據顯示病情進展或死亡之間的時間間隔作為無腫瘤進展生存時間（progression-free survival, PFS）。未登記死亡日期的患者，以病歷記錄的最后日期代替死亡日期，并且在生存分析中按照刪失數據處理。采用Kaplan-Meier法描述生存時間的分布情況。本研究以PFS為因變量，性別、年齡、吸煙狀況、組織學類型、臨床分期、一線化療藥物類型（含鉑及非鉑類方案）、一線化療療效、受累器官數目及器官轉移部位、吉非替尼使用時機（二線或三線）等臨床參數為自變量進行分類及回歸樹（classification and regression tree, CART）分析。橫向有效分層取值為10，最大深度為3，選擇母節點20，子節點8。在進行CART分析時，前述刪失數據按照完整數據處理。生存樹生長過程中，子結的劃分采用雜質縮減最大化的基本思路，對眾多自變量進行比較，并篩選出最佳分類變量和最佳分類結果，樹的修剪采用成本-復雜度最小原則。

2 結果

2.1 晚期NSCLC患者臨床資料 共127例晚期NSCLC病例符合以上條件，中位年齡56歲（20歲-81歲）。男性81例（63.8%），女性46例（36.2%）。＜70歲111例（87.4%），≥70歲16例（12.6%）。具有1、2、3、≥4個臟器轉移的病例數分別為47例（37.0%）、47例（37.0%）、25例（19.7%）及8例（6.3%）。轉移部位最多的為胸膜77例（60.6%），其次為肺76例（59.8%）、骨骼39例（30.7%）、腦30例（23.6%）、腎上腺及肝臟均為9例（7.1%）、其它部位7例（5.5%）。組織學類型包括腺癌58例（45.7%）[高分化腺癌28例（22.0%）、中低分化腺癌30例（23.6%）]、鱗癌3例（2.4%）、肺泡癌2例（1.6%）、其它6例（4.7%）。IIIb期4例（3.1%），IV期123例（96.9%）；一線化療曾經使用含鉑類化療方案的119例（93.7%），非鉑類方案8例（6.3%）；一線化療后療效達部分緩解（partial response, PR）38例（29.9%）、穩定（stable disease, SD）63例（49.6%）、進展（progressive disease, PD）26例（20.5%）；二線及三線使用吉非替尼的分別有76例（59.8%）及51例（40.2%）。

2.2 生存情況 127例晚期NSCLC患者中，失訪2例，其余生存資料完整。中位PFS為8.0個月（95%CI: 5.8-10.2），Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

2.3 CART分析結果 經統計學軟件計算后自動生成各個劃分位點。CART分析將一線化療療效作為第1個劃分位點，年齡作為第2個劃分位點年齡（≥70歲 vs ＜70歲）。逐級劃分后獲得了3個末端結，即3個終末亞組，分別是第2、3、4亞組（圖2）。生存時間最長的亞組是第4亞組，為一線化療達PR或SD且年齡≥70歲的病例，中位PFS達22個月。其次為第3組，一線化療PR或SD且年齡為＜70歲的病例，中位PFS達10個月。生存時間最短的亞組是第2亞組，即一線化療后PD的病例，中位PFS僅為1個月。一線化療療效、年齡與PFS關系密切，一線化療達PR、SD的患者PFS長于化療后進展病例，并且≥70歲病例的生存時間明顯長于＜70歲病例。3個亞組生存曲線見圖3。

圖 1 127例晚期NSCLC患者PFS生存曲線。中位PFS為8個月（95%CI:5.8-10.2）。Fig 1 Kaplan-Meier survival curve of 127 cases of advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). The median progression-free survival (PFS)was 8.0 months（95%CI: 5.8-10.2）.

圖 2 分類及回歸樹圖形，首個劃分位點為化療療效，次級劃分位點為年齡。Fig 2 CART generated with the initial split on the outcome of previous chemotherapy, and then, on the age of patients.

圖 3 CART分析后的3個終末亞組的PFS生存曲線，第2、3、4組的中位PFS分別為1個月、10個月、22個月。Fig 3 Kaplan-Meier survival curves of the 3 terminal subgroups generated from the CART analysis. Median PFS of the second, third,and fourth subgroup is 1, 10, 22 months respectively.

3 討論

吉非替尼是第一個用于治療肺癌的分子靶向藥物，屬EGFR-TKIs，可明顯延長化療失敗的晚期NSCLC患者的生存。既往研究的亞組分析發現具有某些臨床特征的患者具有更多的生存機會。ISEL研究[5]顯示雖然在二、三線治療中吉非替尼與安慰劑相比略顯生存優勢，但無統計學差異，但在非吸煙及亞裔患者中具有生存差異。Paez等[8]發現另一些臨床病理學特征與使用TKIs療效相關，如日裔、女性、腺癌。Lynch等[9]首先揭示了EGFR基因突變與TKIs療效之間的密切關系，隨后一些研究也顯示TKI療效較好的臨床指標與EGFR基因突變相關，如吸煙與否和EGFR基因突變呈明顯的相關性，不吸煙與較少吸煙患者具有較高的突變比例[10]，甚至提示可以將這些臨床因素看成是EGFR基因突變的替代指標[11]。

2009年IPASS研究[7]顯示吉非替尼一線治療具有EGFR基因突變的晚期NSCLC療效較紫杉醇/卡鉑方案突出，PFS具有明顯優勢。其它相關研究也得到了一致的結果。2010年INTEREST研究[12]的亞組分析發現具有EGFR基因敏感性突變的患者可以預測患者使用吉非替尼治療的PFS。二、三線治療的優勢人群間接提示EGFR基因突變對藥物的選擇仍起著深刻的影響。

一些研究[13]顯示非優勢人群中也存在基因突變，曾經或正在吸煙的患者其EGFR基因突變比例為23%。所以，根據某一項非優勢或優勢指標就拒絕或接受使用吉非替尼有可能出現忽略或夸大正確使用TKIs的人群。其次，具備所有優勢因素的患者是很少的，更多患者同時具備優勢和劣勢因素，很難將幾個因素結合起來綜合預測患者的預后，例如是否應采用EGFR-TKIs二線治療女性、腺癌、吸煙的晚期NSCLC患者。

已有研究[14]發現結合多個基因較單基因更能準確預測TKIs的療效。臨床中依靠單個優勢因素預測往往可能夸大事實，故有必要進行多因素的研究。常用的進行生存時間研究的多因素分析方法，如多元線性回歸分析、Logistic回歸、Cox回歸等，多要求樣本來自同一總體，具有同質性。但許多臨床資料很難滿足這一條件，因為同種疾病的患者，其內部同質性通常較差。CART分析不受上述條件的約束，可以將不同特征的個體分配到回歸樹的各個局部去處理，使每個局部樣本的同質性得到改善，分類的特征變量即是某個局部樣本的共同特點。CART的樹型結構與臨床思維十分接近，可體現生存特征，通過分級樹的級數可闡明各研究變量的重要性。

因為靶向治療后的治療可以影響患者總生存時間，所以目前多采用PFS作為靶向治療研究的終點指標以排除其后治療的影響，本研究也采用PFS作為觀察指標。化療失敗后127例NSCLC患者二線或三線使用吉非替尼治療的中位PFS為8個月，較好的一線化療療效（PR或SD）與年齡≥70歲是長期生存的影響因素。有研究[15]顯示EGFR基因突變與ERCC1基因低表達相關，ERCC1低表達又與鉑類藥物療效正相關。本研究顯示化療療效為PR或SD的患者較PD的患者具有更佳的生存優勢，即化療后進展的患者在吉非替尼治療中也未獲得更多的機會，可能反映了這種關系。IPASS研究分析中發現年齡≥65歲患者EGFR基因突變率為68.5%，而＜65歲者為56.7%，亞組分析中發現這兩組患者的PFS有差異（P=0.025,6），所以年齡差異帶來EGFR突變差異可能影響了患者的長期生存。本研究經計算后將年齡的分界限定為70歲，這與IPASS的研究結果相似，反映了可能的EGFR基因突變事件的差異。在本研究中，由于臨床中過多選擇了非吸煙或輕度吸煙的女性腺癌患者，非吸煙、腺癌、女性因素并沒有在回歸樹分析中出現。我們的資料顯示女性、不吸煙或少吸煙、腺癌的患者比例很高，在優勢人群占主導地位時難以再將這些因素顯現出來，但也有可能是多因素分析的結果，這些優勢人群多存在于生存時間較長的亞組之中，樣本擴大后將有所體現；此外，樣本量進一步擴大后可能還會出現更多的影響因素，甚至是以往忽略的因素。使用TKIs后生存獲益最多人群的組織標本資料將會為基礎研究提供寶貴的信息，深入的分析和了解將會對二線及以后的治療提供更加有力的依據。

目前EGFR基因突變與二、三線使用TKIs治療療效的關系尚在探討之中，臨床工作中根據臨床特征間接預測可能敏感的患者非常重要。通過采用CART分析方法通過對127例NSCLC患者臨床信息的分析，本研究發現一線化療療效、年齡是影響二、三線使用吉非替尼治療晚期NSCLC患者生存的重要因素，但該結果尚需大樣本研究做進一步驗證。