運(yùn)動(dòng)平板心電圖陽(yáng)性與冠脈造影價(jià)值的比較研究

龔 璇，唐學(xué)杰，韓貞普

本研究對(duì)41例臨床擬診冠心病患者行運(yùn)動(dòng)平板心電圖(TET)檢查陽(yáng)性，冠狀動(dòng)脈造影 (CAG)檢查的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月—2011年2月收治的運(yùn)動(dòng)平板及臨床上疑診為冠心病的住院患者41例，其中男33例，女8例，年齡44～75歲，平均 (53.8±10.1)歲。做常規(guī)的血糖、血脂、肝腎功能及血肌酶譜等檢查，進(jìn)行CAG檢查，比較共性間隔時(shí)間為7～21d，平均10.5d。

1.2 方法

1.2.1 CAG所有受檢查者采用GE公司生產(chǎn)的C臂機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈Jndkins法于多方位，多角度作選擇性左、右CAG。冠狀動(dòng)脈病變陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:管腔直徑狹窄≥50%為陽(yáng)性;輕度狹窄為50% ～74%;顯著狹窄≥75% (包括次全及完全阻塞)。

1.2.2 TET運(yùn)動(dòng)平板機(jī)選用美國(guó)美高儀公司生產(chǎn)的Treadmill 2.0型號(hào)。采取Bruce方案:即心率達(dá)年齡預(yù)計(jì)最大心率(220×年齡)的85%以上運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后心電圖 (J點(diǎn)后80ms)出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移≥0.1mV持續(xù)時(shí)間≥2min;(2)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛;(3)出現(xiàn)心律失常如多源性頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫和房室傳導(dǎo)阻滯;(4)運(yùn)動(dòng)中血壓下降。

2 結(jié)果

2.1 CAG 41例CAG患者中，陽(yáng)性30例 (73.2%);輕度狹窄17例(56.7%)重度狹窄13例(43.3%);單支病變11例，雙支病變8例，三支病變10例，左主干1例。30例陽(yáng)性者中檢查受累血管56支:右冠狀動(dòng)脈 (RCA)18支，左前降支 (LAD)25支，左旋支 (LCX)12支，左主干 (LM)1支。

2.2 TET 41例患者中陽(yáng)性33例 (80.5%)，陰性8例，8例中做CAG，陽(yáng)性2例，陰性6例。33例中CAG陽(yáng)性28例(84.8%):輕度狹窄為15例 (53.6%)，重度狹窄為13例(46.4%);陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.5% (33/41)，陰性預(yù)測(cè)值50%(4/8)，準(zhǔn)確性72%。單支9例，雙支10例，三支8例，左主干1例;28例累及血管54支:右冠狀動(dòng)脈17支，左前降支24支，左旋支12支，左主干1支。TET陰性。8例中CAG陽(yáng)性4例 (50%);均為輕度狹窄2例;單支2例，右冠狀動(dòng)脈1例;左前降支1例。

2.3 運(yùn)動(dòng)平板心電圖診斷血管病變情況見(jiàn)表1。

3 討論

TET與CAG結(jié)果對(duì)比分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變較輕者，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性率高，這與冠脈狹窄程度不足以由TET誘發(fā)心肌缺血有關(guān)。在CAG中，前降支病變、左主干病變及多病變者TET陽(yáng)性率高，而右冠或左回旋支病變陽(yáng)性率低。TET陽(yáng)性率80.5%。能夠?qū)谛牟〉脑\斷和冠狀動(dòng)脈的狹窄程度的進(jìn)行初步判定;隨著心肌缺血程度發(fā)展，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)逐漸增加，心臟通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心率，使心肌收縮和室壁張力的耗氧量增加，揭示了冠狀動(dòng)脈供血限制。TET敏感性為76%，TET是所有常用器械運(yùn)動(dòng)中引起心臟耗氧量最高方式，是通過(guò)一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)增加心肌的耗氧量及心臟做功，使冠狀動(dòng)脈在原來(lái)狹窄基礎(chǔ)上供血急劇減少，誘發(fā)和加重心肌缺血，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心電圖的異常改變或心絞痛等心肌缺血表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)85%，引起休息時(shí)缺血型ST段改變。另外運(yùn)動(dòng)平板心電圖與心臟對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段改變，可判定心肌缺血部位和相應(yīng)的冠脈的情況。冠脈因不同病變、不同位置與支數(shù)，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性有影響較大，多支病變，左主干及左前降支近端者敏感性較高，而右冠狀動(dòng)脈，左旋支及血管遠(yuǎn)端較低，原因?yàn)槠洳∽兯氯毖秶^小或伴有較豐富的側(cè)支循環(huán)而運(yùn)動(dòng)心電圖難以表現(xiàn)出來(lái)［2］。故能對(duì)冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后判斷以及對(duì)重建冠狀動(dòng)脈血管的評(píng)價(jià)，已被CAG和有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力的生理研究證明，有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性［3］。TET出現(xiàn)假陽(yáng)性，與諸多因素有關(guān):如受患者的情緒、進(jìn)食、吸煙、飲酒、自主神經(jīng)功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、代謝綜合征、過(guò)度換氣等因素的影響。有些患者雖無(wú)心臟冠脈器質(zhì)性病變，但受到心肌肥厚、X綜合征及誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣等因素，特別是TET的陽(yáng)性而CAG正常應(yīng)診斷為心臟X綜合征，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血液儲(chǔ)備能力降低，血管內(nèi)皮功能不全，微血管張力增加有關(guān);TET引起假陰性，多為冠狀動(dòng)脈單支病變，心肌缺血范圍較小，側(cè)支循環(huán)建立良好及運(yùn)動(dòng)量不足不能誘發(fā)心肌缺血的心電圖改變。

綜上所述，兩種方法檢查相結(jié)合更有利于檢出不同程度的心肌缺血，進(jìn)一步提高陽(yáng)性率，減少誤診和漏診。盡管TET檢查的評(píng)價(jià)指標(biāo)和應(yīng)用范圍尚有其局限性，但只要科學(xué)地分析，它仍然是目前最簡(jiǎn)便、實(shí)用和可靠的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)診斷冠心病的方法，可為進(jìn)一步選擇冠狀動(dòng)脈介入提供合理篩選，提高冠脈造影診斷率，減少患者不必要的負(fù)擔(dān)。

表1 運(yùn)動(dòng)平板心電圖診斷血管病變情況Table 1 The clinical situations of patients

1 林涵.最新心血管內(nèi)科診療技術(shù)操作指南［M］.北京:人民軍醫(yī)科技出版社，2006:26－27，755－756.

2 李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床［M］.2版.沈陽(yáng):遼寧科技出版社，2001:175－176.

3 Christopher L，Wolfe MD.Silent myocardial ischemia:its impcuts on prognosis［J］.J A Coll cardiol，1990，15:1004 －1008.