急癥入住安寧病房的晚期癌癥臨終療護分析

陳小花，毛伯根

中國每年有200萬人死于腫瘤，惡性腫瘤已經成為我國居民生命的各類疾病中致死的第一殺手。癌癥的分類可分為Ⅰ～Ⅳ期，Ⅳ期為晚期癌癥，占85%，晚期癌指癌癥已屬Ⅳ期，在局部廣泛浸潤，如消化道癌已侵及漿膜或黏膜外，可有相當多的淋巴結轉移，周圍器官受侵犯，有的有遠處轉移。臨終病人的概念涉及臨終時限的界定，而這時限目前世界上無統一的界定標準，我院收治的是預計生存期在3個月以內，患有在當今醫學技術水平條件下無法治愈的晚期腫瘤病人，稱為臨終病人。統計2006—2008年收治的住院時間在1～30d的晚期腫瘤病人146例，占62.1%，這些臨終病人都有著多種不同程度急性癥狀，給患者身體及心理造成了極大的痛苦，這就需要對這些急性癥狀進行了解、分析，采取相應的措施，減輕病人痛苦。

1 對象與方法

1.1 一般資料 閘北區臨汾路街道社區衛生服務中心2006年—2008年收治的住院時間在1～30d的晚期腫瘤病人146例。

1.2 方法 (1)回顧性調查臨汾社區衛生服務中心2006—2008年收治的住院時間在1～30d的146例晚期腫瘤病人的急性癥狀。(2)采用定性調查，事先擬定分析表，對這些急性癥狀與癌癥病種、住院天數之間的關系，評價治療效果進行調查。(3)由經過培訓的培訓員進行錄入、匯總、整理。

1.3 統計學方法 對收集的資料分別用軟件Excel 2000和SPSS12.0進行建庫和統計處理。

2 結果

本次共調查了臨汾路街道社區衛生服務中心2006—2008年收治的住院時間在1～30d的晚期腫瘤病人146例。

2.1 臨終病人常見的急性癥狀 2006—2008年住院時間在1～30d的晚期癌癥病人，最多見的急性癥狀是呼吸困難122例，占83.6%，伴有煩躁的病例75例，占51.4%，疼痛病例72例，占49.3%，惡心、嘔吐并非出現在所有疾病中，故占24%。

2.2 位于前4位的惡性腫瘤2006—2008年住院時間在1～30d的晚期癌癥病人，最多見的疾病是肺癌，占37%，其次是胃癌，占23%;肝癌，占21%;腸癌，占19%。

2.3 急性癥狀與癌癥的關系 癌癥晚期引起呼吸困難的比例很高，其中肺癌病人引起呼吸困難比例最高，占97.1%。煩躁病人胃癌占比例最高72.7%。癌癥末期引起便秘的肺癌、胃癌偏多，超過60%，肝癌引起便秘的偏少，占30.0%。約半數的癌癥末期病人均有疼痛，從表1中可見疼痛與各癌癥病種無相關性，各類癌癥病人均可引起疼痛。晚期癌癥病人引起惡心、嘔吐的偏少，均低于50%，但相對引起惡心、嘔吐最多的是胃癌，占36.4%，其次是腸癌33.3%，肺癌引起嘔吐較少，占11.4%(見表1)。

2.4 急性癥狀與生存期的關系 急性癥狀中疼痛的治療效果最好，好轉的病例占87.5%，經心理治療后，煩躁的治療效果亦較好，好轉的病例達80.0%，惡心、嘔吐的治療效果欠佳，好轉的病例僅占20.0%。146例病人平均住院天數為12.7d，便秘病人的平均住院天數高出總體平均住院0.7d。惡心、嘔吐的平均住院天數低于總體平均住院天數1.5d。煩躁病人的平均住院天數亦少于總體平均住院天數 (見表2)。

表1 急性癥狀與癌癥的關系［n(%)］Table 1 The clinical situations

表2 急性癥狀與生存期的關系Table 2 The clinical situations

3 討論

3.1 臨終病人的常見急性癥狀 臨終病人常見急性癥狀呼吸困難位于首位，占83.6%，是呼吸的頻率、節律和深淺度改變的總稱，病人主觀上感到胸悶，呼吸費力，客觀上伴有煩躁，面色和末梢紫紺、出冷汗、不能平臥等征象。因晚期腫瘤壓迫引起支氣管狹窄，或轉移至肺門淋巴結，引起肺門淋巴結腫大，壓迫支氣管，或轉移至胸膜，發生胸腔積液，轉移至心包，發生心包積液，或有膈肌麻痹等均可引起呼吸困難。肺癌發病率占首位，晚期腫瘤多有轉移，故呼吸困難在臨終病人的急性癥狀中位于首位。晚期腫瘤病人因對疼痛、惡心、嘔吐及死亡的恐懼，約有51.4%都帶有不同程度的煩躁，而煩躁又增加了痛苦，使疼痛、呼吸困難加劇，所以臨終病人的煩躁表現為慢性持續狀態或急性發作。便秘是多數臨終病人的癥狀，我院占50.0%，多為不活動、厭食、低纖維飲食與鎮痛藥所致，亦與器質性疾病有關，如腸梗阻。在調查中，疼痛占49.3%，因本調查是分析生存天數在1～30d內的臨終病人，瀕死期有部分病人意識模糊、反應遲鈍，無法表達是否有疼痛的感覺，故疼痛病例相對就減少。惡心、嘔吐占24%，因惡心、嘔吐與消化道腫瘤關系密切，與呼吸道腫瘤關系不大，而胃癌發病率占15.1%，故惡心、嘔吐的發病率相對較少。

3.2 常見的急性癥狀與病因的關系 各類癌癥引起的呼吸困難均超過80%，表明癌癥與呼吸困難之間有明顯的相關性，其中肺癌病人引起呼吸困難比例最高，占97.1%，考慮與腫瘤壓迫，轉移有關。煩躁病人中，胃癌占72.7%，考慮與胃癌引起的惡心、嘔吐、食欲減退有關，而惡心、嘔吐的治療效果欠佳，不能完全減輕患者的痛苦，故惡心、嘔吐病人的煩躁所占比例最高。便秘患者中，肝癌病例所占比例最小30.0%，與平時治療時注意通便，防止誘發肝性腦病及與平時的飲食有關。疼痛與癌癥病種無明顯相關性，各類癌癥均可引起疼痛，均占50%左右。肺癌病人常侵犯胸膜引起劇烈胸痛，胃癌上腹痛腫塊，引起上腹痛，肝癌由于肝內包塊迅速生長使肝包膜張力增加，出現肝區持續鈍痛、脹痛或刺痛，出血時表現上腹痛突然劇痛，肝癌的疼痛相對偏少，45.0%，腸癌病人腫瘤侵犯骶前神經，出現劇烈持續疼痛。腸癌疼痛病例相對較多，占61.1%。胃癌、腸癌引起惡心、嘔吐相對較多，大于30%，考慮與胃腸道梗阻，腹腔臟器腫瘤對腹膜的刺激有關。肺癌引起的惡心、嘔吐相對較少，占11.4%。

3.3 急性癥狀與生存期的關系 晚期腫瘤以急性癥狀入院的患者生存天數均較短，本調查146例晚期腫瘤病人平均住院天數12.7d，便秘的病人經治療后緩解效果好，好轉的病例占76.7%，便秘并非明顯影響病人的生活質量，故生存天數高于平均數，考慮便秘病人與生存期無明顯關系。目前我院實行三階梯止痛療法，按照“時鐘”給藥，結合“必要時”給藥，故87.5%的疼痛病人得到緩解，生存期相應較平均天數略高。癌癥病人的生存期與心理因素明顯相關，雖然癌癥病人的煩躁好轉達80.0%，但有煩躁的病人他的生存期明顯低于平均住院天數，為12.2d。惡心、嘔吐，多為胃腸道梗阻所致，出現惡心、嘔吐的病人，雖經積極治療，但腫瘤壓迫，胃腸道梗阻無法解除，治療效果差，好轉的僅為20.0%，嚴重影響病人的生活質量，有惡心、嘔吐的病人生存期最短，為11.2d，低于平均住院天數1.5d。要根據患者的個體差異，分析急性癥狀與疾病及生存期的關系，積極治療急性癥狀，緩解臨終病人的痛苦，使其安詳而有尊嚴地離開人世。

1 孟憲武.臨終關懷［M］.天津:天津科學技術出版社，2002.

2 張玲.急診科實行臨終關懷及家屬心理撫慰的探討 ［J］.當代護士，2008，11:50－51.

3 施永興，王光榮.緩和醫學理論與生命關懷實踐［M］.上海:上海科學普及出版社，2009.