中西醫結合治療卵巢早衰的Meta-分析

丁 青，尚芬芬

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性40歲之前閉經，伴隨卵泡刺激素水平升高和雌激素水平下降，以閉經、低雌激素及高促性腺激素為特征，常伴有圍絕經期癥狀。POF的發病率約1%～3%，占繼發性閉經的2%～10%[1]，且近年來有逐漸上升趨勢。目前治療方法主要有：中醫辨證治療、中西醫結合治療和西醫激素療法。純激素替代療法易增加患子宮內膜癌和乳腺癌的機率，而且較長時間臨床應用的依從性較小。有報道，中西醫結合治療POF的療效優于純西醫的激素替代療法且副作用小。然而，目前國內外的研究多是獨立的、小樣本的臨床研究，因此，有必要對中西醫結合和單純西醫激素療法治療POF進行Meta-分析，以便為臨床制定合理的治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索：1989年1月至2010年12月中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據資源、維普數據庫、中國期刊全文數據庫(CNKI)；PubMed、google搜索引擎有關中西醫結合治療卵巢早衰的研究文獻。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 (1)主要研究目的為對比中西醫結合治療和西醫激素治療POF的臨床研究；（2）研究為隨機對照試驗（RCT）或自稱是隨機對照試驗（無論是否采用盲法）；（3）療效標準選治愈、好轉和無效作為療效指標，指標包含癥狀和血清激素測定；（4）有明確的納入和/或排除標準。

1.2.2 排除標準 （1）個案報道；（2）重復的文獻，僅取1篇，其余排除；（3）僅有中西醫結合治療或中醫療法或僅有西醫激素療法而沒有將中西治療與西醫治療對照的文獻；（4）無明確的納入和/或排除標準。

1.2.3 文獻檢索方法 中文檢索以 “卵巢早衰、治療”為篇名或關鍵詞制定檢索式。英文檢索以“premature ovarian failure、theropy”為關鍵詞檢索。

1.2.4 文獻質量評價 對最后納入文獻的全文，依據Cochrane系統評價法對納入研究的隨機方法、分配隱藏、組間可比性、盲法與否和有無失訪進行質量評價。

1.2.5 分析指標 療效采用治愈、好轉、無效和總有效率。

1.2.6 統計分析與資料合成 采用Coehrane協作網的RevMan4.2軟件進行。若異質性檢驗無顯著性差異，Meta-分析選用固定效應模型；若有異質性則選擇隨機效應模型。計數資料采用比數比（OR）及其95%的可信區間；對計量資料各臨床試驗結果采用加權均數差值（WMD）及其95%可信區間。

2 結果

2.1 檢索結果

在檢索所得的280篇文獻中，經閱讀文獻題目和摘要，排除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻，排除非隨機對照研究，再對不確定的通覽全文、復篩，最終納入16篇，包括1 168例患者。

2.2 納入研究的基本情況

其中對照的激素藥物選擇：16篇納入的文獻中有6篇選用安宮黃體酮和結合雌激素片（倍美力），5篇采用乙烯雌酚和安宮黃體酮，3篇采用安宮黃體酮和戊酸雌二醇片（補佳樂），其余2篇采用院內制劑。見表1。

2.3 總有效率比較

16篇納入文獻[2-17]報道了總有效率，對數據進行Meta-分析， 異質性檢驗：P=0.91＞0.05，I=0%＜70%，采用固定效應模型。合并OR=3.13,95%可信區間為[2.32,4.22],不包含1，因此可認為結果合并有統計學意義，治療組總有效率高于對照組（P＜0.000 01）。見圖1。16篇文章中有8篇研究95%可信區間的線條橫跨1為無效豎線，即該8篇研究無統計學意義，其余8篇有統計學意義。

2.4 倒漏斗圖分析

本研究納入的文獻主要為已發表文獻，沒有檢索出灰色文獻，可能容易漏掉陰性結果的研究。圖2顯示漏斗圖不對稱，故可認為納入的研究文獻存在發表偏倚和選擇性偏倚。見圖2。

3 討論

3.1 中西醫結合治療卵巢早衰的療效性和安全性的分析

表1 納入研究的一般情況

圖1 中西醫結合治療VS西醫激素治療POF森林圖

16篇文獻的合并分析結果表明中西醫結合治療卵巢早衰的總有效率高于單純激素療法對照組，差異有顯著統計學意義（P＜0.000 01）。證明中西醫結合治療卵巢早衰確實優于單純的西醫激素療法，故臨床上治療POF可采用中西醫結合療法：即中醫的辨證選方配合激素。治療過程中有5篇文獻提及不良反應：2篇指出治療組和對照組均無明顯不良反應，其中1篇報道對照組34.3%出現惡心、嘔吐、失眠；1篇報道二者均有消化道不良反應但治療組輕于對照組；1篇指出兩者均有輕微胃腸道反應但均不影響用藥，還有1篇文獻報道在治療過程中出現胃腸道不適：中西28.6%，西醫20%，乳脹：中西28.6%，西醫35%，體質量增加：中西23.8%，西醫20%。其余文獻未對不良反應進行描述。

3.2 論證強度

3.2.1 隨機方法和分配隱藏 本研究納入的16個研究，盡管有14篇描述都為隨機試驗，但具體給出隨機方法的僅5篇，其中3篇按就診順序進行隨機。按就診順序的隨機方法不充分。16篇文獻均未報告隨機方案的隱藏，但有研究表明不隱藏分配方案將直接導致選擇性偏倚，而且漏斗圖的結果也顯示存在選擇性偏倚。

3.2.2 盲法 所有文獻均未提及盲法實施。因臨床調查的結果容易受調查者與研究對象主觀心理因素的影響，因此對治療方案和研究對象可能存在實施偏倚。為避免此種偏倚，在收集資料與觀察結果時，應盡可能地實施盲法。

3.2.3 隨訪 隨訪能反映病人的依從性和治療方案的長期效果和不良效應。僅2篇文獻提及隨訪，其中1篇文獻沒有給出具體失訪人數及原因，其余文獻均未描述失訪及退出病例，存在很大的隨訪偏倚，使結果的說服力和可信度有所降低。

3.2.4 影響結果解釋的因素 治療中藥物的選擇、劑量、劑型和療程不完全統一，造成結果的可比性存在偏倚。

3.3 本研究結果對治療和研究POF的意義

到目前為止，分析結果顯示有關POF的治療效果中西醫結合比單純西醫激素治療效果更好且副作用少，建議臨床在治療POF患者時采用中西醫結合療法。但本研究也顯示出資料的局限：因臨床有病人雖符合POF診斷的癥狀和體征，但又有乳腺增生、子宮肌瘤等雌激素使用禁忌的疾病，或者患者是過敏體質及對中藥已知成分過敏者等，都會影響治療的療效和依從性，因此待研究的病例應有明確的納入、排除標準；中西醫結合和單純西醫激素治療POF的不良反應有待進一步觀察。此外，隨機方法及分配隱藏不完全充分，盲法未描述，又未進行長時間的隨訪，而這些與兩種療法的療效密切相關，而且造成可能無統計學意義及選擇性偏倚。建議在以后的臨床研究中注意從以上方面提高以提高文獻的質量。

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