北京市社區雙向轉診現狀及患者需求分析

王 輝，季和平，孫 濱

建立分級診療和雙向轉診是醫藥衛生體制改革的重要內容之一，而我國目前的雙向轉診尚處于嘗試和探索階段，尚未建立完善的體制和機制，為進一步尋找雙向轉診中存在的問題和困難，本研究從居民的角度探討雙向轉診的現狀，旨在為政策制定和管理決策提供更加科學、全面的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月—2010年6月隨機選取北京市某社區年齡≥18歲的居民2 183名為研究對象，其中男1 161名 (53.18%)，女1 022名 (46.82%);年齡 (55.6±15.8)歲。

1.2 調查方法 采用自行設計的《社區衛生服務機構與二、三級醫院雙向轉診情況》問卷進行調查，由經過培訓的、具有臨床和流行病學工作經驗的醫務人員實施調查。

1.3 統計學方法 使用Epidata 3.0建立數據庫，雙份錄入數據并糾錯，使用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料采用相對數表示，率間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 居民患病就診選擇 居民患病后有1 159例 (53.09%)會優先選擇社區衛生服務機構就診，993例 (45.49%)優先選擇二、三級醫院就診，31例 (1.42%)優先選擇民營醫療機構、單位門診部等機構就診。

2.2 患者由社區衛生服務機構向二、三級醫院轉診情況

2.2.1 上轉原因 優先選擇社區就診的居民中，有154例(13.29%)患者曾被社區衛生服務機構上轉至二、三級醫院，上轉率為13.29%。患者由于社區醫生水平有限不能確診、不能手術與治療，社區設備條件有限無法診斷和治療及患者主動要求轉診的轉診率比較，差異有統計學意義 (χ2=10.99，P＜0.05，見表1)。

表1 154例患者轉診的原因Table1 Reasons for up－referrals of 154 patients

2.2.2 社區衛生服務機構上轉方式 患者從社區衛生服務機構向二、三級醫院轉診時，由醫生口頭建議后，患者自行到上級醫院就診的有112例 (占72.73%);由醫生開具轉診單，通過相應流程進行轉診的有42例 (占27.27%)。

2.2.3 上轉二、三級醫院患者的轉回情況 從社區衛生服務機構上轉至二、三級醫院的154例患者中，在二、三級醫院治療病情穩定后，有87例 (56.49%)由醫院醫生口頭建議患者轉回社區衛生服務機構繼續治療;有8例 (5.20%)是持轉診單轉回社區衛生服務機構的;有59例 (38.31%)沒有醫生建議患者自行轉回社區。

2.3 居民就診二、三級醫院后由其向社區衛生服務機構轉診情況

2.3.1 下轉原因 2 183名居民中有95例 (4.35%)患者曾由二、三級醫院轉到社區衛生服務機構，轉診原因:由于病情處于康復期或恢復期而轉回45例 (47.37%)，由于診斷明確、治療方案完善的常見病而轉回37例 (38.95%)，由于經濟原因無力承擔上級醫院的治療費用而轉回9例 (9.47%)，其他原因轉回4例 (4.21%)。

2.3.2 下轉方式 95例患者從二、三級醫院向社區衛生服務機構轉診時，由醫生口頭建議后，患者自行到社區就診的79例 (83.16%);未到社區就診的16例 (16.84%);由醫生開具轉診單，通過相應流程進行轉診的0例。

2.4 居民對雙向轉診的看法

2.4.1 居民對雙向轉診的態度 疾病處于穩定期或康復期時，有1 792名 (82.09%)居民表示愿意下轉社區衛生服務機構進行康復治療或慢病管理，有260名 (11.91%)居民表示不愿意下轉社區衛生服務機構，有131名 (6.0%)居民持無所謂的態度。

2.4.2 居民愿意下轉至社區衛生服務機構的原因 1 792名居民認為社區衛生服務機構的技術與設備可以承擔、離家近、服務態度好、環境較好、價格便宜，表示愿意下轉社區衛生服務機構的轉診率見表2。

2.4.3 居民不愿意下轉的原因 260名居民認為社區衛生服務機構不能報銷、設備條件差、技術水平低、就醫環境差、價格沒有明顯優勢及其他原因，表示不愿意下轉社區衛生服務機構的轉診率比較，差異有統計學意義 (χ2=502.77，P＜0.01，見表3)。

表2 1792名居民愿意下轉社區衛生服務機構的原因Table2 Reasons for the preference to community health service institutions of 1 792 residents

表3 260名居民不愿意下轉社區衛生服務機構的原因Table3 Reasons for the reluctance of 260 patients to be referred back to community health service institutions

2.4.4 居民期待的轉診方式 1 434名居民期待自由轉診的轉診率為65.69%;456名期待定醫院轉診，轉診率為20.89%;98名期待定科室轉診，轉診率為4.49%;94名期待定專家轉診，轉診率為4.31%。

3 討論

隨著政府對社區衛生服務的重視程度不斷增加，社區醫務工作者的水平不斷提高，居民對社區衛生服務的認可程度也大幅提升，目前社區首診制［1］尚未全面推行，已有53.09%的居民愿意優先選擇到社區衛生服務機構就診。

3.1 社區衛生服務機構上轉情況

3.1.1 本研究結果顯示，患者主動要求轉診率為18.18%，主要是由于部分報銷類型中，要求社區首診，患者即使不想到社區就診，受到報銷政策的限制也要到社區衛生服務機構來轉診，也就出現患者到社區衛生服務機構不就診，只開轉診單的情況。

3.1.2 由社區衛生服務機構上轉的患者中，由于社區醫生的水平有限導致患者轉診率為48.05%，居民對衛生服務需求增長迅速，努力提高社區醫務人員的業務能力和服務水平是當務之急［2］。

3.1.3 居民在社區衛生服務機構就診時，需要轉診的患者中有72.73%是通過醫生的口頭建議轉診的，有27.27%的患者持單并通過相應的流程進行轉診。分析原因主要有:(1)社區衛生服務機構一般只與1家二、三級醫院簽訂對口支援協議，雙方存在雙向轉診關系，但與其他二、三級醫院沒有雙向轉診關系，更無轉診流程。(2)當需要轉診時，患者選擇上級醫院多考慮對其的信任程度、交通是否便利、排隊等候時間長短等因素，故常猶豫不決，即使社區醫生按流程開具轉診單，轉診流失量較大。

3.1.4 在社區轉診患者中，有56.49%的患者病情穩定后由醫院醫生口頭建議患者回社區衛生服務機構繼續治療，有38.31%的患者表示醫院醫生沒有建議其回社區就診。由此可見，社區醫生將患者按流程轉到上級醫院，該院醫生也沒有按流程將患者轉回社區，使轉診流程中斷，患者失訪，給社區醫生為居民提供連續性服務造成一定困難。

3.2 二、三級醫院下轉情況 在患者診斷、治療方案明確或處于康復期和恢復期時，二、三級醫院的醫生有時會建議患者到社區衛生服務機構就診，但全部為口頭建議。分析原因是:二、三級醫院的醫生對患者居住地的醫療資源了解較少，對未經過社區衛生服務機構轉診的患者很難定點下轉。

3.3 居民對雙向轉診的看法

3.3.1 有82.09%的社區居民愿意在疾病的穩定期或康復期回到社區衛生服務機構就診，原因依次為:技術與設備可以承擔、離家近、服務態度好、環境較好和價格便宜，這說明居民的需求與社區衛生服務機構的功能定位、服務內容是完全吻合的，也充分說明了居民對社區衛生服務機構的認可。

3.3.2 有11.91%的居民不愿意在疾病的穩定期或康復期下轉到社區衛生服務機構，不愿意轉診率最高 (62.31%)的是費用不能報銷。社區能開展的診療項目均為常規診療項目，基本都能報銷，不能報銷的主要集中在藥品，一些治療慢性病、常見病的藥品是“限二級的”，即:二級以上醫院可以使用，患者拿二、三級醫院的治療方案回到社區時，卻不能報銷，這是制約患者到社區就醫中的瓶頸問題［3］。

3.3.3 雖然各二、三級醫院中的綜合醫院多，但各個醫院的專業特長不同，患者因所患疾病不同，會選擇不同特長的醫院。另外，各二、三級醫院分科越來越細，患者很難識別自己的疾病需要到哪科就診，甚至有時專業人員也很難準確指出患者應該到哪科就診。目前活躍在各大醫院一線的專家雖然在本領域知名度高，但對跨領域的醫生并不了解，因此多數居民不愿選擇定醫院、定科室、定專家式的轉診，居民更期待自由式轉診。在引導患者有序就醫中，隨著患者就醫需求的多樣化，“一對一”的雙向轉診，即:1家社區衛生服務機構對應1個二、三級醫院，很難滿足居民的需求，更需要“多對多”的轉診，即:任何社區衛生服務機構都能夠向任何二、三級醫院進行轉診，一張轉診單到哪都承認，甚至建立一個網絡平臺，所有社區和醫院都能夠通過平臺將患者轉出和轉入，并有相應政策和由專業的部門負責，讓患者感到轉診單“有用”，通過轉診的確比自己去二、三級醫院掛號更方便，雙向轉診才能夠真正發揮其應有的作用。

1 梁娟芳，劉越澤.病人對雙向轉診的治療率及意愿的分析［J］.中華醫院管理雜志，2010，26(4):293－295.

2 陳昌貴，余愉，孫國明，等.社區居民對雙向轉診服務模式需求的調查分析［J］.浙江醫學，2008，30(4):415－417.

3 李躍平，吳涵梅.醫療保障制度的建立與完善對雙向轉診制度實施的影響研究［J］.中國全科醫學，2011，14(4):367－369.