深圳市觀瀾人民醫院成功實施社區首診的原因分析與思考

黃俊芳，王慶川

“社區首診制”是指規定居民在患病需要就診時，須首先到社區衛生服務機構接受全科醫生診療的一種制度;除非急診，居民若要去醫院尋求專科醫生的服務，必須要經過社區全科醫生的轉診。全科醫生作為社區居民健康的“守門人”，對社區居民合理地利用衛生資源發揮“過濾篩選”的作用［1］。

2006年2月，國務院頒布了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，要求實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作，建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務。自2007年下半年開始，按照國務院總體部署，觀瀾人民醫院根據深圳市衛生局、寶安區衛生局要求，積極探索社區首診及雙向轉診制度，目前已基本建立以勞務工為主體的社區首診雛形和較為暢通的雙向轉診制度。本研究通過對觀瀾人民醫院成功實施社區首診的原因進行分析與思考，以期為進一步促進社區首診及雙向轉診的落實提供依據，也為全國類似地區開展社區衛生服務工作提供有益的參考。

1 觀瀾人民醫院社區衛生服務整體開展情況

觀瀾人民醫院為一所集醫療、預防、保健、科研、教學為一體的二級綜合性醫院，服務人口近百萬，連續8年獲得深圳市醫療服務質量一等獎。醫院現擁有23個分布合理的社區健康服務中心 (以下簡稱社康中心)，近年來各項工作處于深圳市前列，在2007—2010年的社區健康服務年終評估中，連續四年獲得寶安區第一名。同時，其社區健康服務為寶安區醫學重點專科，先后承擔著國家衛生部社區適宜技術試點、國家衛生部勞務工心理促進項目試點、深圳市雙向轉診試點、寶安區社康運行機制改革試點等多項國家、市、區試點任務。

2 觀瀾人民醫院2006—2010年社區首診比例

從開展社區衛生服務開始，社區首診比例不斷提高，2010年達到67.08%(見表1)。

表1 2006—2010年社區首診情況Table1 The condition of community first diagnosed from 2006 to 2010

從社區首診定義上來說，社區居民應首先在本人選擇的定點社區醫療機構就診，因病情需要轉診的，所在社區衛生服務機構及時為患者辦理轉診登記手續。因此，社區居民無論是首次還是重復到社區衛生服務機構就診，相對上級醫院來說，都為社區首診，相應社區診療人次也為社區首診人次。

從首診比例計算方式上來說，社區診療人次與全院總診療人次并不能完全反映觀瀾社區居民社區健康服務的首診比例，因為在觀瀾轄區還存在一家民營醫院和二十余家私人門診。但從數據上說，與觀瀾人民醫院總診療人次相比，觀瀾其他各種醫療機構的診療數量非常少，對以社區診療人次與全院總診療人次之比計算首診比例并無很大影響。據此，本研究認為這種計算方式是可信的，所計算的結果能夠較好的代表觀瀾社區居民的社區首診情況。

3 社區首診比例不斷提高的原因分析

3.1 管理體制上的突破 自開展社區衛生服務以來，社康中心一直堅持醫院辦醫院管 (以下簡稱“院辦院管”)的模式。在院辦院管模式下，醫院積極參與到社區衛生建設中去，較好地發揮了醫院在人才、技術、設備、信息等方面的優勢，通過與社康中心的分工合作，較合理地配置了醫療資源，提高了社區醫療技術水平，社區首診比例不斷上升。

2006年，觀瀾人民醫院社區首診比例已達到50%。然而，從2007年開始，在當地人口膨脹、醫院本部業務量大幅增長的情況下，社康中心的業務量卻并沒有出現大幅增加，2007、2008年連續兩年社區首診比例都徘徊在58%左右，據世界衛生組織所要求的80%的比例也有相當的距離，院辦院管體制下，社區首診比例似乎已達到極限。2009年開始，按照寶安區政府的部署，我院開始積極進行社康運行機制改革試點，成立社康管理中心，社康管理中心作為舉辦醫院下屬的非法人分支機構，負責對所屬社康中心人、財、物進行相對獨立的管理。管理中心主任在醫院院長委托和授權下負責各社康中心的工作，管理中心主任享有相對獨立的人、財、物管理權。在此背景下，2009年全年，醫院累計投入1 125.09萬元用于社康中心環境改造和硬件建設，改革二次分配方案，促進基本醫療服務和基本公共衛生服務的均衡發展，加強人才引進，使人才素質整體水平居于全市前列。社康運行體制上的突破，促使觀瀾人民醫院社康工作實現重大跨越，2009年，社康門診量達到145萬，首診比例達到63%;2010年社康門診量突破200萬，首診比例達到67%，已逐漸接近世界衛生組織所要求的合理范圍。

3.2 社區全科醫生良好的業務素質 一支高素質的全科醫生隊伍是社區衛生服務質量的重要保證。在國外， “社區首診制”或“家庭醫生制”能得到有效實施的首要原因就是國外社區衛生服務人員準入嚴格、人員素質普遍較高，能夠真正解決社區居民常見病、多發病的診療及有關健康問題［2－3］。近幾年來，醫院對新進人員嚴把準入關，對以往人員重視再培訓，努力優化社康工作人員的學歷結構和職稱結構，社康人員整體素質處于較合理水平。

3.2.1 全科醫生學歷構成情況 目前，23家社康中心有職工326人，其中全科醫生144人，全科護士121人。全科醫生中，研究生學歷8人 (占5.56%)，大專和本科學歷123人(占85.42%)，中專13人 (占9.03%)，無中專以下學歷人員。

3.2.2 全科醫生職稱構成情況 在全科醫生職稱構成中，高級職稱32人，中級職稱98人，中級及以上職稱比例達90.28%，與深圳市及全國情況比較具體見圖1。

3.3 暢通的雙向轉診渠道 雙向轉診是根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫療機構間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程［5－6］。社區首診制是將居民的衛生服務需求“下沉”到社區的重要途徑和手段，其核心思想為:由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務，全科醫生是衛生服務體系的“守門人”，患者只有在社區衛生服務機構處置不了時，才能在全科醫生的指導下轉入二三級醫療機構住院治療并在一定期限內及時轉回社區。從中可以看出，社區首診制度中醫療服務的起點和終點均在社區，社區衛生服務機構與醫院分級醫療下的雙向轉診是它的重要支撐。

圖1 2009年觀瀾人民醫院社康全科醫生職稱與深圳市及全國情況比較Figure1 Comparison of the GP titles between Guanlan people's hospital with Shenzhen and the national

2008年7月，醫院開始啟動雙向轉診試點工作，建立起以轉診服務臺為紐帶、醫院、社康三點一線的轉診流程，制定出“以健康問題轉診”為核心的轉診指南，形成了專科醫師、全科醫師聯合查房制度，專科醫生顧問責任制度。一系列措施的落實使轉診率短期內得到明顯上升，目前社康上轉率保持在5.5%左右，醫院住院患者下轉率保持在3.0%上下。2009年4月，深圳市“雙向轉診工作現場會”在觀瀾人民醫院成功召開。2010年3月，觀瀾人民醫院又建立了社康中心與醫院的心電圖、B超、X光遠程診斷系統，社康中心采集的相關診斷數據，由網絡傳輸到醫院本部，通過醫院專家會診，促進了社康診療水平的提高，保障了社康醫療安全，極大地深化了雙向轉診內涵。

3.4 醫療保險的支持 國外經驗表明，社區首診醫生除要求有較高素質外，醫療保險的支持是實現社區首診的另一個重要原因，它能夠對社區衛生服務起到強有力的支撐作用［2－3］。

2006年5月12日，深圳市政府正式頒布《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，率先在全國建立勞務工合作醫療制度，基本實現了勞務工醫療保險全覆蓋，該辦法對參保勞務工實施“綁定社區”就醫。由于有勞務工醫保的強有力支持，且由于勞務工群體在觀瀾人口結構中占較大比例的原因，觀瀾基本形成了社區首診的雛形。同時，住院醫療保險門診首診必須在社康的規定，對社區首診制的實現也起到強有力的補充作用。

4 促進社區首診質量邁向深化的幾點建議

實行“社區首診制”，對于改變當前醫療資源配置不合理能夠起到釜底抽薪的作用，然而要使得此項制度較平穩、高質量地執行，卻不是一件簡單的事情，這是一項牽涉到政府投入、社區服務人群、社區服務質量、醫療保險機構以及醫學教育等多方因素的系統工程。

4.1 以公共衛生服務為依托，促使社區首診比例進一步提高觀瀾人民醫院牛湖社康中心為國家衛生部社區衛生適宜技術試點單位，在牛湖社康中心發現一個現象:在各社康中心診療人次增長幅度大致相當的情況下，牛湖社康中心的增長幅度遠大于其余社康中心。針對此現象，我們曾經做過調查，調查結果發現:由于牛湖社康中心公共衛生服務開展較好，大部分重點人群管理對象對管理效果感到滿意，由此引發了他們對責任醫師的極大信任，這種信任不僅表現在患者個人身上，更表現在患者的家人、朋友身上。由此我們可以大膽猜測，公共衛生服務的落實與社區首診比例的提高兩者應該有某種聯系。接下來我們的一項重點工作就是找出公共衛生服務與社區首診的潛在的、具體的聯系，以公共衛生服務為依托，促進社區首診質量邁向深化。

4.2 有效地執行轉診指南，擺脫上轉不嚴謹狀況 目前，觀瀾人民醫院已基本建立順暢的雙向轉診制度。然而在實際運行過程中，轉診指南還沒有充分發揮其作用，還有部分全科醫生不能按照轉診指南實施上轉，帶有一定的盲目性，該轉而未轉、不該轉卻上轉的現象時有發生。對于該轉而未轉的，會給患者的治療帶來風險;而對于不該轉卻上轉者，則會極大的浪費寶貴的醫療資源。因此，下一步工作計劃中，我們要加強轉診指南內容的培訓，改變部分全科醫生的轉診觀念，使轉診指南內容得到有效執行，提高社區首診質量。

4.3 進一步提升社區服務能力，吸引戶籍人口社區就診 就觀瀾轄區而言，目前社區就診人群中勞務工群體占絕大部分，戶籍人口所占比例非常小，很大原因在于當地戶籍人口普遍經濟條件較好，對醫療費用的承受能力較強，他們從內心上并不是非常愿意接納社區衛生服務中心，即使患小病也愿意到大醫院就診。同時，我們也不得不面臨這樣一個問題:隨著深圳經濟的快速發展，傳統的勞動密集型產業必將迅速轉型，帶來大量勞務工群體的減少，給社區衛生服務的發展帶來嚴重挑戰。此種背景下，社康中心必須在提升社區衛生服務能力上下功夫，吸引更多的戶籍人口到社區就診。如:根據戶籍人口衛生服務需求特點，開展中醫特設服務;針對戶籍人群慢性病患病率高的特點，注重高血壓、糖尿病人群的有效管理。

1 賴光強，王躍平，陳建，等.深圳新型社區首診制實施效果分析與思考［J］.中國全科醫學，2009，12(2):202.

2 黃存瑞，方彬，李國鴿.英國社區衛生服務制度及啟示［J］.國外醫學衛生經濟分冊，2004，21(4):150－154.

3 閆婧，黃國偉，張競超，等.國外社區衛生服務體系研究及啟示［J］.中國全科醫學，2010，13(9):2853.

4 深圳市衛生與人口計劃生育委員會.深圳市2009年度社區健康整體管理評估報告［Z］.2009.

5 劉運杰，王艷紅，張智勇，等.三級醫院與社區醫院住院患者雙向轉診路徑初探［J］.中國全科醫學，2010，13(3):701.

6 高闊，甘筱青.雙向轉診的現狀及趨勢研究［J］.中國全科醫學，2010，13(12):3845.