慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的編制與考評

張彩虹，何國平，李繼平，蔡小霞，張 華，王海花

慢性病自我管理是一種認知、行為醫學的策略和方法，通過醫護人員教給患者自我管理所需的知識、技能，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體、情緒及社會方面的問題［1］。目前，慢性病自我管理方法因其可行性和對慢性病自我管理項目參與者的顯著益處，已被世界各國廣泛接受［2－4］。到目前為止，慢性阻塞性肺疾病 (COPD)仍然是不能治愈的疾病，現有的治療手段僅能在一定程度上延緩其發展。已有研究表明，教育和自我管理項目在COPD的一般治療中起著重要的作用［5］，但對其效果的評定，大部分學者主要采用僅能反映生活質量的圣喬治問卷來評價。目前國內外還沒有其他更完善的工具對此進行有效評估，尤其缺乏成熟有效的評估工具對其整體效果進行評定。本研究旨在編制適合我國國情的標準化COPD患者自我管理量表，對所編量表進行信度、效度檢驗，為今后開展COPD患者自我管理項目、完善其效果提供評價工具。

1 對象與方法

1.1 COPD患者自我管理量表測試版的編制

1.1.1 理論構思與編制原則 基于自我管理的三大理論基礎，結合我國文化背景，同時參考Corbin和Straus［6］的自我管理內涵及Worth等［7］對COPD患者自我管理內容的描述，從癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能五個維度篩選指標構建COPD患者自我管理量表。

1.1.2 量表指標體系的建立 結合文獻回顧、專家咨詢，提出COPD患者自我管理的訪談提綱。通過訪談20位COPD患者，采用自編條目以及改編現有量表［8－10］有關條目的方法建立條目庫，并請專家從專業角度評定各條目的代表性、普遍性，將各條目隨機編碼，形成COPD患者自我管理量表草本，該量表共有91個條目。

1.1.3 COPD患者自我管理量表測試版的形成 取樣443名，通過t檢驗法、反應度分析、相關系數法、逐步回歸法和因子分析法對草本進行條目分析、篩選，形成51個條目的COPD患者自我管理量表測試版。

1.2 COPD患者自我管理量表測試版的考評

1.2.1 測試樣本 按2006年中華醫學會呼吸病分會修訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南［11］推薦的COPD診斷標準，選擇患病一年以上知情同意的COPD患者作為測試對象。排除標準:合并精神異常及智力障礙者;合并神經系統疾病者;嚴重軀體功能損害者;本人要求終止和極度不合作者;體質過分虛弱不能完成問卷者。本研究于2008年8—12月采取多階段分層整群抽樣法隨機抽取湖南省不同地區不同等級醫院呼吸內科病房及門診的COPD患者共413人。其中住院患者274人，門診患者139人，120人在完成第一次測試后3周進行第2次測量。測試樣本中有150人同時完成了慢性病自我管理行為量表和慢性病自我效能量表［9，12－13］的測試。

1.2.2 信度分析

1.2.2.1 重測信度 首次測量3周后對120名重測對象進行第2次測量，計算前后2次各維度、子量表及量表總得分的相關系數。

1.2.2.2 內部一致性信度 通過計算總量表及各維度的Cronbach's α系數，考察量表條目間的一致性程度。

1.2.2.3 分半信度 通過計算分半信度，檢驗量表跨條目的一致性。

1.2.2.4 概化研究 采用概化理論中隨機單面交叉設計的研究方法，即被試和條目均為隨機樣本，且每一被試 (p)要作答每一條目 (C)的pxi設計。

1.2.3 效度分析

1.2.3.1 內容效度 采用專家判斷法，由9名相關領域專家對測驗條目與所涉及的內容范圍進行符合性判斷和定性分析，計算內容效度指數 (content validity index，CVI)，CVI≥0.8認為內容效度可以接受。

10名蘭德研究人員搬進荷蘭德爾夫特科技大學的辦公室。蘭德歐洲被稱為歐洲-美洲政策分析中心，其目標是創造一個獨特的永久性歐洲辦事處，它的首批舉措就包括聘請當地的研究人員。

1.2.3.2 結構效度 從2方面考察COPD患者自我管理量表的結構效度。(1)相關分析:考察各維度之間、維度與量表總分之間的相關程度。(2)驗證性因素分析:考察所得量表結構與理論構想是否相符。

1.2.3.3 效標關聯效度 以慢性病自我管理行為量表及自我效能量表、第1 s用力呼氣容積 (forced expiratory volume in first second，FEV1)占預計值的百分比作為效標從多角度考察COPD患者自我管理量表的效標相關效度。

1.3 統計學方法 以EpiData 3.0軟件錄入數據并建立數據庫，全部資料運用SPSS 13.0軟件及Amos 5.0軟件進行統計分析，主要的統計方法包括:t檢驗、相關分析、驗證性因子分析等。以P＜0.05為差異有統計學意義，如無特殊說明，均表示雙側概率。

2 結果

2.1 COPD患者自我管理量表測試版 測試版包含51個條目，采取5點等距評分法。

2.2 COPD患者自我管理量表測試版的考評

2.2.1 信度分析

2.2.1.1 重測信度 2次測量COPD患者自我管理量表總分的相關系數為0.87，各維度得分前后兩次的重測信度系數為0.72～0.87，均具有統計學意義 (P＜0.01)，表明本量表具有相當的跨時間穩定性，具體見表1。

表1 自我管理量表各維度分、總量表分的重測相關系數 (n=120)Table1 Domain and domain－total test－retest correlations of the COPD self－management scale

表2 自我管理量表各維度、總量表的α系數和分半信度 (n=413)Table2 Split－half reliability and cronbach's coefficients reliability index of the COPD self－management scale

2.2.1.3 概化研究 概化分析G研究結果表明量表各因素被試主效應占總方差的16.38%～33.12%，條目主效應占總方差的7.63%～31.99%，被試與條目的交互效應占總方差的51.63%～63.80%，全量表被試主效應占總方差的15.39%，條目主效應占總方差的15.99%，交互效應占總方差的68.62%。D研究結果顯示各分量表概化系數Ep2為0.8174～0.9196，可靠性指數Φ為0.8005～0.9027，由樣本平均數估計總體平均數的誤差變異分量，即 σ2(Xpi)為0.0086～0.0597;全量表概化系數Ep2為0.9196，可靠性指數Φ為0.9027，由樣本平均數估計總體平均數的誤差變異分量，即σ2(Xpi) 為0.0047。

2.2.2 效度分析

2.2.2.1 內容效度 本量表依據專家評定為相關和非常相關的條目數，計算內容效度指數，得出的CVI值為0.90，大于推薦值0.80。

2.2.2.2 結構效度

2.2.2.2.1 相關分析 對條目與各維度、各維度間及各維度與總量表的相關性進行分析，各條目與維度間的相關系數在0.45～0.85之間，各維度間相關系數在0.35～0.65之間，各維度與總量表的相關系數在0.80～0.92之間，相關系數均具有統計學意義 (P＜0.001)。具體見表3。

2.2.2.2.2 驗證性因素分析 基于探索性因素分析的結果，本研究采用預試樣本進行了驗證性因素分析。應用Amos軟件，運用極大似然法對一階因素分析結果與二階因素分析結果進行驗證性因素分析，以驗證探索性因素分析模型是否與數據吻合。本量表模型的擬合指數及通徑分別見表4。

2.2.2.3 效標效度

2.2.2.3.1 COPD患者自我管理量表與慢性病自我管理行為量表的相關性 COPD患者自我管理量表各維度得分與慢性病自我管理行為量表的總分相關系數在0.46～0.60之間，量表總分與自我管理行為的總分相關系數為0.610，均具有統計學意義 (P＜0.05)，具體見表5。

表3 維度間、各維度與總量表的相關分析 (γ，n=413)Table3 Inter－domain and domain－total correlations of the COPD selfmanagement scale

表4 COPD患者自我管理各種可能模型檢驗的擬合指數 (n=413)Table4 Fit－index of variant pattern checking of the COPD self－management scale

表5 COPD患者自我管理得分與慢性病自我管理行為得分的相關分析 (γ，n=150)Table5 Correlations between scores of the COPD self－management scale and the chronic disease self－management behavior scale

2.2.2.3.2 COPD患者自我管理量表與慢性病自我效能量表的相關性 COPD患者自我管理量表的總分與慢性病自我效能量表的總分的相關系數為0.663，其中維度5(自我效能)與總分高度相關，相關系數為0.764，均具有統計學意義 (P＜0.05)，具體見表6。

表6 COPD患者自我管理量表各維度得分與自我效能總分的相關分析 (γ，n=150)Table6 Correlations between scores of the COPD self－management scale and the chronic disease self－efficacy scale

2.2.2.3.3 COPD患者自我管理量表與FEV1占預計值百分比的相關性 表7結果顯示，COPD患者自我管理量表各維度得分與FEV1占預計值百分比間均存在負相關，其中維度1、維度2與FEVl占預計值百分比相關性較高;量表總分與FEVl占預計值百分比的相關系數為－0.549。

表7 COPD患者自我管理量表各維度得分與FEV1占預計值百分比相關分析 (γ，n=150)Table7 Correlations between scores of the COPD self－management scale and FEV1%

3 討論

關于量表編制，國內目前尚缺乏理想的COPD患者自我管理評估工具。本研究中COPD患者自我管理量表采用半定式訪談COPD患者作為條目的主要來源，這樣可以真實反映出被試者的感受與行為，使條目內容的真實性與可靠性得到保證，同時參考相關標準化量表的條目，使之更符合測量學的要求。另外，在本量表條目確定過程中，采用專家評定、小樣本預試等方法，反復推敲、修改，以提高每個條目對其所屬自我管理的代表性。因此，條目的內容效度得到了有效保證。考慮到COPD患者人群特點，量表全部采用較易理解和作答的5點等距等級條目形式，保證了信息獲取的可靠性、充分性與可行性。

關于量表考評，本研究從量表的信度和效度兩方面進行考核分析。

信度考評:本研究采用多種方法對量表的信度進行了分析，分別是量表的重測信度，內部一致性系數，分半信度，條目與各維度、各維度間及各維度與總量表的相關性分析，本量表所有經典信度指標良好地達到了測量學的要求，證明本量表的精確性、穩定性和一致性良好。為彌補經典信度測量的不足，本研究對所編制的COPD患者自我管理量表進行了概化研究。概化研究是對被試、條目及被試與條目的交互效應進行分析，其方差分析 (或概化分析)有G研究與D研究。G研究的任務主要是盡可能多地估計測量過程中所有誤差來源的變異分量，D研究則以G研究變異分量的估計值為基礎，通過調整測量過程中各方的關系等方法 (如調整各側面樣本大小、各側面間的關系等)，減小測量誤差。本研究結果表明本量表在各種不同的因素 (如被試、條目、條目與被試交互等)條件下的G變異分量估計值及所解釋的方差貢獻率符合概化理論指標的要求，其中概化系數均在0.82以上;而且當各維度樣本容量不變時，Ep2與Cronbach'α系數完全相等，當各維度條目容量減少或項目容量增加時概化系數Ep2與可靠性指數Φ呈相應程度的變化趨勢，說明本量表各維度條目的設定符合測評目的［14－15］。

效度考評:本研究從內容效度、結構效度和效標關聯效度3個方面考察COPD患者自我管理量表的有效性。本量表的條目庫在全面分析國內外相關領域的文獻資料，結合我國社會文化背景，并綜合考慮半定式訪談結果后提出。通過專家組對所測條目根據四級評分法進行評定，判斷各條目能否達到所測的目的、條目是否具有代表性，通過評定的結果確定本次編制量表的內容效度，對有歧義的條目予以備注及提出修改建議。而且，在量表初稿形成的過程中，還進行了一次小樣本試測，再次對量表的條目進行審查和修改，從而保證了量表具有較高的內容效度。

為了從不同角度考察測驗的結構效度，本研究采用了驗證性因素分析。驗證性因素分析是當前研究測驗結構效度的主要工具。它是根據已有的理論或研究，提出一個先驗模型，對此模型進行驗證，或者是對根據探索性因素分析結果提取的模型進行驗證。所以，它比探索性因素分析更符合科學研究的假設－驗證－修正－驗證的過程。本研究對量表一、二階因素結構的驗證性因素分析結果顯示，一階五維度模型、二階一維度模型的 χ2/df值均 ＜ 5，RMSEA≤0.09，GFI、AGFI、TLI、CFI均＞0.89、IFI、NFI值均＞0.85，顯示實證數據與建構模型擬合較好［16］。模型檢驗過程中采用了替代模型比較檢驗策略，比較了四種替代假設模型的檢驗結果，本研究發現單維度模型、二維度模型、三維度模型以及四維度模型在擬合度上不理想，而五維度模型具有良好的擬合度。這說明COPD患者自我管理五維度結構模型可以較好的評價COPD患者的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能五個方面。COPD患者自我管理五維度模型在更高階上聚合為一個維度，那就是COPD患者自我管理水平。說明COPD患者自我管理五維度模型能夠較好的評價COPD患者自我管理水平。

效標效度:效標效度是考察測驗與某些外在效標變量之間的關聯程度［17］。效標效度通常求實際測驗分數與效標間的關系，屬于實證統計分析，因而效標效度又稱為“實證性效度”。如果測驗或量表與外在效標間的相關程度愈高，表示此測驗的效標關聯效度愈高，作為外在的效標效度，本身必須具有良好的信度與效度。大量研究證實，慢性病自我管理行為量表、慢性病自我效能量表的中文版具有良好的信度與效度。本研究結果表明，COPD患者自我管理量表與慢性病自我管理行為量表、慢性病自我效能量表之間相關關系顯著，顯示效標效度良好，能達到測量的目的。

中華醫學會呼吸分會、美國胸科協會和歐洲呼吸協會均推薦以FEVl占預計值百分比作為評判COPD嚴重程度的分級標準［11］。本研究結果顯示，COPD患者自我管理量表各維度得分及總分與FEVl占預計值百分比間均存在負相關。其中維度1(癥狀管理)、維度2(日常生活管理)的分值與FEVl占預計值百分比相關性較高，說明反映COPD阻塞性通氣功能障礙嚴重程度的指標FEVl占預計值百分比最能反映患者癥狀管理和日常生活管理的水平，COPD自我管理總分分值與FEVl占預計值百分比的相關性也比較高，從而說明該量表有較好的實證效度。

經信度、效度考核分析，COPD患者自我管理量表是可靠、有效、靈敏的，它從定量化角度較為全面、具體、準確地反映了COPD患者自我管理的內涵。它的研制成功，將為開展自我管理訓練前診斷、訓練后療效評估提供有效測評工具。

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