我院2010年抗菌藥物應用合理性分析

王勝男，郭 斌

近年來，抗菌藥物有從廣泛應用演變成過度應用甚至濫用的趨勢，不僅給患者的健康和生命帶來較大危害，而且造成藥品資源的巨大浪費。因此，如何安全、有效、合理、經濟地使用抗菌藥物已成為大家關注的一個問題［1－2］。現就住院患者抗菌藥物的使用情況進行調查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取我院2010年出院病歷，記錄患者的病歷號、姓名、性別、年齡、住院時間、手術名稱、手術時間、抗菌藥物使用情況 (包括藥品名稱、給藥時間、給藥劑量、給藥途徑、實驗室檢查)等信息，以及我院醫院管理信息系統提供的2010年藥品銷售數據。

1.2 方法 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，對患者的一般情況、科別、診斷，以及使用抗菌藥物的品種、用法用量、聯合用藥等情況進行統計分析。日劑量 (DDD)來源于《新編藥物學》第16版及藥品說明書;用藥頻數 (DDDs)=用藥總量/DDD;藥物利用指數 (DUI)=DDDs/實際用藥時間=實際DDD/DDD;日用藥金額 (DDC)=總用藥金額/DDDs［3］。

1.3 統計學方法 計數資料用相對數表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1 083例患者中，使用抗菌藥物者700例，使用率為64.6%。其中治療用藥311人次，占44.4%，預防性用藥389人次，占55.6%。

2.1 臨床各科室抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用率位居前3位的依次為:普外科、骨科和神經內科 (見圖1)。

2.2 抗菌藥物聯合應用情況 手術患者與非手術患者抗菌藥物單聯使用分別為251例 (占71.7%)和270例 (占77.1%);使用抗菌藥物1周者分別為222例 (占63.4%)和220例 (占62.9%，見表1)。

2.3 抗菌藥物的不合理使用情況 住院患者不合理使用抗菌藥物266例，不合理使用率為24.6%。其中非手術患者與手術患者不合理使用抗菌藥物分別為174例和92例，不合理使用率分別為25.7%和22.7%，二者比較差異無統計學意義(χ2=1.27，P＞0.05)。手術患者圍術期不合理用藥10例(見表2)。

2.4 非手術患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序 非手術患者抗菌藥物DDDs前10位中有8位為β－內酰胺類抗生素。DUI＞1.0的藥物有頭孢吡肟、奧硝唑、頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢米諾、阿莫西林及氨曲南 (見表3)。

2.5 手術患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序 手術患者抗菌藥物DDDs前10位中有8位為β－內酰胺類抗生素。DUI＞1.0的藥物有頭孢美唑、頭孢吡肟、氨芐西林、頭孢米諾、頭孢呋辛及頭孢替唑 (見表4)。

3 討論

本調查結果顯示，無針對性的預防用藥、用藥起點高、在使用過程中藥物選擇錯誤、用量用法不準確、用藥療程過長及盲目使用大劑量廣譜抗菌藥物等仍是臨床用藥中常見的問題。

圖1 臨床各科室抗菌藥物使用率Figure1 Application rates of antibiotics in different clinical departments

表1 抗菌藥物聯合應用情況 (例)Table1 Combined use of antibiotics

表2 抗菌藥物的不合理使用情況 (例)Table2 Irrational use of antibiotics

表3 非手術患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序Table3 The order of DDC，DDDs and DUI in antibiotics of non－surgery patients

表4 手術患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序Table4 The order of DDC，DDDs and DUI in antibiotics of surgery patients

3.1 無適應證，針對性不強用藥 非手術患者中存在無適應證及針對性不強使用抗菌藥有21例;手術患者中有5例。兒科上呼吸道感染、腹瀉、水痘、咽峽炎患者及急診帶狀皰疹患者均使用抗菌藥物治療。而咽峽炎、水痘、帶狀皰疹及上呼吸道感染大部分均為病毒所引起，急性水樣腹瀉有70%由病毒引起，這些病毒對抗菌藥物均不敏感，應使用抗病毒藥物治療。

3.2 病原學檢查率低 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，治療性應用抗菌藥物應以病原學檢查結果為支持，但我院醫生對病原學檢查及藥敏試驗未予以足夠的重視，送檢率較低，同時發現檢出率也較低。

3.3 醫囑對抗菌藥物無投藥速度要求 抗菌藥宜在0.5 h內快速輸注單次劑量，或以較高峰濃度增加抗菌效力和延長抗菌藥物后效應 (PAE)，但我院臨床醫囑多無抗菌藥物投藥速度要求，常以自然滴速1.5 h左右完成，難以達到藥物的最佳效應。

3.4 無預防用藥指征 本調查結果顯示預防感染用藥占55.6%，應用抗菌藥物有一定的預防外科手術部位感染的作用，但不是所有的手術必須用，一般清潔手術注意嚴格的無菌操作技術，大多無須預防性用藥。圍術期應用抗菌藥物分為預防性應用和治療性應用兩種情況，經過多年的臨床研究和實踐取得比較一致的共識，其原則是Ⅰ類手術為清潔手術，原則上不使用抗菌藥物，但對手術范圍較廣，出血較多的手術，為預防術后感染，仍需在圍術期使用抗菌藥物。Ⅱ類手術為清潔－污染手術，在圍術期可以使用抗菌藥物或預防性應用抗菌藥物。Ⅲ類手術為污染手術，在圍術期必須使用抗菌藥物。本調查結果發現，我院所做的清潔手術均應用了抗菌藥物預防切口感染，這樣會增加患者的經濟負擔，甚至誘導細菌產生耐藥性。預防性應用抗菌藥物應符合抗菌藥物預防應用原則，應針對所要預防的感染指征而選擇藥物，不應隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種及昂貴品種藥物。并且預防性用藥一般只需一種藥物，多數不需聯合用藥。

3.5 藥物選擇不當 本調查結果顯示抗菌藥物不合理使用率為21.6%，不合理用藥如下。

3.5.1 用藥起點高 如無穿孔闌尾炎術后直接用頭孢三嗪預防感染，用藥起點太高，作為預防性用藥第一代頭孢菌素即可。作為手術預防性用藥只有當術后感染常見或術后可能發生特殊嚴重感染時才使用。一般認為手術需時間較短者，盡可能不用抗菌藥;手術時間較長、污染機會大者，可術前1.0 h給藥1次，術后按具體情況加用2～3次，已有感染者則按治療方案給藥［4］。

3.5.2 盲目大劑量使用廣譜抗菌藥物 抗菌藥物對各種單純性病毒感染并無療效，而流感、咽喉炎、上呼吸道感染等多系病毒感染所致，若無合并細菌感染，盲目使用抗菌藥治療，不僅無明顯療效，而且增加了患者的經濟負擔，還可出現藥物不良反應等［5］。

3.5.3 單次用量錯誤 例如心內科1例診斷為類風濕性關節炎、慢性支氣管炎急性發作患者，使用頭孢他啶注射劑(0.9%氯化鈉注射液100 ml)，單次劑量為0.3 g，給藥頻次1次/d，靜脈滴注，總用量為0.9 g。而頭孢他啶注射劑的劑量與用法:成人肌肉注射0.5～1.0 g/次，1次/(8～12)h，嚴重感染可增至6.0 g;顯然該患者頭孢他啶在單次劑量和給藥頻次上是不正確的。

3.5.4 頻繁更換藥品 本調查結果顯示，非手術患者不合理用藥情況中頻繁更換藥品率為6.94%，高出衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值的5.0%。一般抗菌藥物在應用72 h后，若癥狀未改善可以考慮換藥，但應有病情或病原菌檢查結果支持。本調查發現，我院部分患者更換抗菌藥物隨意，如有咳嗽、咳白痰住院18 d，先后應用美洛西林、頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星，此為不合理用藥。

3.5.5 藥物的濫用 藥物的限定DDD定義為用于成年人的藥品平均DDD，根據北京協和醫院藥劑科編譯的《藥品的解剖學、化學分類學和規定日劑量》一書確定DDD值。書中沒收載的以2005年版中華人民共和國藥典《臨床用藥須知》化學藥和生物制品卷與《新編藥物學》(第15版)為基礎并結合說明書和臨床實際情況而定。作為藥品利用動態的客觀指標，DDDs=該藥品的消耗量/該藥的DDD。DDDs越大代表該藥的使用頻度越大，反之該藥的使用頻度越小。DDDs具有加和性，將有相同治療作用的藥物DDDs相加，可以反映疾病的發生規律和趨勢;日用藥金額 (DDC) =藥品的消耗金額/DDDs;采用DUI作為分析判斷指標，如DUI＞1.0說明醫生日處方量＞DDD，如DUI≤1.0說明醫生日處方量＜DDD。規定DUI≤1.0為合理。我院絕大多數平均用藥時間為3～7 d，DUI≤1.0，說明用藥基本合理。而頭孢吡肟、頭孢美唑、奧硝唑的DUI＞1.0，說明使用劑量＞DDD，有濫用的可能。從本研究結果可知，我院臨床使用的大多數抗感染藥物DUI＞1.0，卻也接近1.0，劑量比較合理，但頭孢美唑、頭孢吡肟、氨芐西林用藥劑量過大，DUI為1.3156～2.5869，這樣不僅造成藥物浪費，而且藥物不良反應增加。甲硝唑用藥劑量過小，DUI＜0.5，可能與臨床醫生將其作為預防用藥有關，如作為治療用藥，這樣不僅不能控制感染，而且會誘導耐藥菌株的產生，與抗感染藥物足劑量、足療程用藥原則不符，應引起臨床醫生的注意。一些療效可靠、不良反應小、價格便宜的抗菌藥物如頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢呋辛在使用中占主導地位。

綜上所述，我院抗菌藥物使用率較高，且使用中存在一些不合理現象，各病區在選擇抗菌藥物時具有一定的單一性及傾向性。抗菌藥物使用的合理性有待進一步提高。因此，應加強對《指導原則》與《實施細則》的學習，醫院管理部門要加大對不合理用藥的懲治力度［6］。同時要加強無菌操作，轉變醫生對抗菌藥物的過分依賴感。

1 Buke C，Hosgor－Limoncu M，Ermertcan S，et al.Irrational use of antibiotics among university students［J］.Journal of Infection，2005，51(2):135.

2 陳秋琴，陳桂林.我院2006－2007年抗菌藥物動態監測結果分析［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28(14):1215－1217.

3 Levy SB.The challenge of antibitic resistance［J］.Sic Am，2006，278(3):46－53.

4 李靈紅，丁偉.圍手術期預防使用抗菌藥物調查分析［J］.中國基層醫藥，2009，16(9):1695.

5 李俊英.我院抗菌藥物應用情況調查與分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):902.

6 繆競智.臨床醫師在合理應用抗菌藥物中面臨的挑戰與壓力［J］.中國全科醫學，2008，11(6):1061.