重組人促紅細胞生成素對腦出血患者神經元再生的影響

王世金，趙海濱

腦出血是嚴重的急性腦血管事件，往往導致嚴重的神經功能障礙，使患者喪失勞動力甚至生活自理能力，嚴重影響其生活質量，并導致嚴重的社會負擔［1］。大量的神經元和神經膠質細胞死亡及神經傳導通路損傷是其病理基礎，長期以來人們發(fā)現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)自身修復能力十分有限，隨著腦內神經干細胞的發(fā)現(xiàn)，受損中樞神經系統(tǒng)的修復和再生研究也取得了重大進展。神經元再生成了神經科學研究的熱點，也是臨床亟待解決的重大課題。本研究觀察腦出血患者經腰椎穿刺注入重組人促紅細胞生成素 (rhEPO)后血清血管內皮細胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子 (bFGF)的水平變化及歐洲卒中量表 (ESS)評分變化，分析rhEPO對神經元再生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007－07－01—2010－06－30在濟陽縣人民醫(yī)院住院的急性高血壓性腦出血患者41例為研究對象，病例入選標準:(1)均符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦出血的診斷標準［2］，并經顱腦CT掃描確診;(2)出血量少于20 ml;(3)首次發(fā)病者或既往發(fā)病但未留下肢體癱瘓后遺癥的再發(fā)病者;(4)發(fā)病在24 h之內;(5)年齡在40～75歲。病例排除標準:(1)腦梗死后出血;(2)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 (如血液病、腫瘤等)的腦出血; (3)后顱凹部位出血;(4)嚴重肝、腎功能損害;(5)心房纖顫患者或有嚴重心功能不全者;(6)并發(fā)嚴重消化道出血者;(7)并發(fā)嚴重感染者;(8)近3個月內未服用抗凝、抗血小板、溶栓及降糖類藥物者;(9)過敏體質者。將41例患者隨機分成兩組，對照組20例，男12例，女8例，平均年齡 (55.1±10.6)歲，出血量(13.5±5.9)ml，入院時ESS評分 (54±8)分。治療組21例，男13例，女8例，平均年齡 (56.1±11.2)歲，出血量(13.8±5.7)ml，入院時ESS評分 (53±9)分。入院時兩組患者的性別、年齡、腦出血量、ESS評分有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組和治療組均給予腦出血的常規(guī)處理，包括降低顱內壓、防治并發(fā)癥、支持治療等，在此基礎上治療組每例患者給予rhEPO 5 000 U，經腰椎穿刺鞘內注入，分別于第1、4、7、10、14、17、21天給予1次。

1.2.2 檢測方法 兩組患者分別于鞘內注藥的第1、4、7、10、14、17、21天，采集清晨空腹肘靜脈血3 ml(生化管)，室溫放置待凝固后，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于－20℃冰箱保存待測VEGF、bFGF，并采用ESS評定患者的神經功能變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)的處理應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 (±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的各觀察指標比較 治療的第1、4天兩組患者的血清VEGF、bFGF水平間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，而治療的第7、10、14、17、21天兩組患者的血清VEGF、bFGF水平間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1、表2)。治療的第1、4、7天兩組患者的ESS評分間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而治療的第10、14、17、21天兩組患者的ESS評分間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2 安全性 腰椎穿刺注入rhEPO治療腦出血的過程中未發(fā)現(xiàn)有病情加重者。

3 討論

腦出血是一種嚴重危害人類健康的中樞神經系統(tǒng)疾病，近幾年腦出血的損傷機制及腦出血后神經功能恢復的研究不斷深入［3－5］。本研究主要探討了rhEPO對腦出血后神經元再生及神經功能恢復的作用。

表1 兩組患者的血清VEGF水平比較 (±s，pg/ml)Table1 Comparison of VEGF in serum between two groups

表1 兩組患者的血清VEGF水平比較 (±s，pg/ml)Table1 Comparison of VEGF in serum between two groups

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天 第10天 第14天 第17天 第21天對照組 20 200±65 265±76 354±84 457±73 415±89 357± 87 324±88治療組 21 208±74 289±85 589±88 759±76 846±84 984±102 894±105 t 值0.367 0.951 8.74 12.96 15.76 21.13 18.79 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者的血清bFGF水平比較 (±s，pg/ml)Table2 Comparison of bFGF in serum between two groups

表2 兩組患者的血清bFGF水平比較 (±s，pg/ml)Table2 Comparison of bFGF in serum between two groups

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天 第10天 第14天 第17天 第21天對照組 20 8.4±0.2 15.6±0.5 16.4±0.8 15.3±0.6 15.9±1.1 14.8±1.0 15.4±0.9治療組 21 8.3±0.2 15.9±0.6 26.7±1.2 30.5±1.0 40.8±1.6 40.9±1.3 39.5±1.2 t 值1.100 1.735 32.17 58.64 35.04 44.29 72.46 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者的ESS評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of ESS scroes between two groups

表3 兩組患者的ESS評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of ESS scroes between two groups

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天 第10天 第14天 第17天 第21天對照組20 54±8 56±7 59±10 62±12 64±13 67±12 70±15治療組 21 53±9 54±10 58±6 76±13 86±9 89±6 90±6 t 值0.375 0.738 0.391 3.59 6.33 7.48 5.66 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

腦出血造成局部腦組織軟化和膠質細胞增生形成膠質瘢痕，并引起相應的神經功能缺失。近一個世紀以來，國內外醫(yī)學界把腦病治療的重點放在了腦血管上，而對神經元修復的研究則相對滯后。神經干細胞的發(fā)現(xiàn)為腦出血的治療開辟了一條嶄新的道路。20世紀90年代初，Reynolds等［6］從成年小鼠腦紋狀體中分離出能在體外不斷分裂增殖，且具有多種分化潛能的細胞群，并正式提出了神經干細胞的概念，從而打破了認為神經元不能再生的傳統(tǒng)理論。腦出血后神經可塑性主要體現(xiàn)在神經元再生、突起再生、突觸可塑、神經網(wǎng)絡重塑、功能重組和功能腦區(qū)轉移等方面，而神經元再生的作用越來越受到重視。目前已公認，成體哺乳動物神經元再生主要位于腦內的兩個區(qū)域，即側腦室外側壁的腦室下帶 (SVZ)和海馬齒狀回(DG)的顆粒細胞下層 (SGZ)。這兩個區(qū)域起源的神經干細胞終生存在，持續(xù)有神經元再生現(xiàn)象，學習、運動、復雜的環(huán)境以及一些病理狀況、細胞因子等均可促進神經元再生。DG的神經元再生與記憶有關，而生理狀態(tài)下SVZ一般是為嗅球提供替代的神經元，在腦損傷后可見部分神經元前體細胞從SVZ向鄰近的受損區(qū)移行。與嚙齒類動物相似，在人類的腦內也發(fā)現(xiàn)了SVZ的神經元再生，并有大量新生神經元向嗅球移行［7］。如何利用內源性的神經元再生促進腦損傷后的神經功能恢復是近年來神經科學研究的熱點。

多種細胞因子參與多種內源性神經干細胞的增殖和分化［8－9］，目前研究較多的有 VEGF、bFGF、表皮生長因子(EGF)、成纖維細胞生長因子 (FGF)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、神經生長因子 (NGF)、胰島素樣生長因子 (IGF)、血小板源性生長因子 (PDGF)、維甲酸等。Tarasenko等［10］研究不同的生長因子單獨或聯(lián)合運用〔如EGF、白血病抑制因子 (LIF)、bFGF等〕對人類神經干細胞分化的影響，發(fā)現(xiàn)層黏連蛋白促進神經干細胞向神經元分化;應用EGF和bFGF或EGF、bFGF和LIF后神經干細胞能顯著分化產生膽堿能神經元，該研究結果提示神經干細胞有很高的可塑性，其增殖和分化依賴不同的生長因子。

近10年來研究發(fā)現(xiàn)，EPO及其受體(EPOR)在腦內也有表達，其被作為神經系統(tǒng)的一種新型保護劑而受到越來越多的關注［11］。在實驗性蛛網(wǎng)膜下腔出血的模型中，應用EPO能緩解基底動脈痙攣和降低神經元壞死的數(shù)量［12］，并且防止自主神經調節(jié)的腦血流量的丟失［13］。所以在本研究中采用血清bFGF、VEGF測定和ESS評分反映神經元再生，鑒于成體哺乳動物神經元再生主要位于側腦室外側壁的SVZ和DG的SGZ，所以在本研究中采用rhEPO，通過腰椎穿刺的方法，把rhEPO輸送到腦室周圍，起到調控神經元再生的目的。

各種腦損傷后神經前體細胞增殖發(fā)生、發(fā)展的時間可能也因原發(fā)損傷類型、應用的動物模型等不同而異。有研究表明沙鼠中DG的神經元再生在短暫腦缺血后11 d達到高峰［14］。而在大鼠的大腦中動脈梗死模型中，腦缺血后14 d同側SVZ及基底核腦缺血區(qū)神經元再生顯著增加［15］。大鼠的顱腦創(chuàng)傷模型在創(chuàng)傷后3 d即可觀察到神經元再生的增加［16］。在小鼠的蛛網(wǎng)膜下腔出血模型中，出血后最初3 d神經元再生明顯受到抑制，出血7 d后恢復并開始增生［17］。

本研究結果表明，腰椎穿刺輸送rhEPO能有效地促進腦神經元的再生。通過觀察兩組ESS評分:第1、4、7天兩組ESS評分無明顯差別，第10、14、17、21天治療組的ESS評分明顯高于對照組，說明rhEPO能有效改善神經功能，減輕患者的后遺癥，達到治療的目的，其原因是rhEPO能促進神經元再生，改善神經功能。

本研究納入的腦出血患者樣本量較小，臨床觀察時間較短，并且鑒于再生部位的限制，我們采用腰椎穿刺注入rhEPO，在臨床中不甚方便，能否采用皮下注射的方法，有待于進一步研究;還有，本研究中我們采用血清bFGF、VEGF的水平反映神經元再生，不如做病理圖片反映再生確切，但現(xiàn)在臨床中還沒有找到能和病理圖片相媲美的指標，所以積極尋找神經再生的臨床指標也非常迫切。

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