朝鮮族與漢族喉癌168例臨床分析

廉 梅，金順吉，程萬民

(天津市第五中心醫院耳鼻咽喉科，天津 300450)

外科手術仍是喉癌常用和有效的治療方法。由于組織胚胎學的發展，人們發現喉部在胚胎發育時左右兩側分別發生以后才在中間融合、聲門上區和聲門下區也是分別發生以后才融合的；其淋巴引流在頸深部淋巴組織中左右半喉除有小的交通外，彼此分開[1]，這使保留喉功能的手術得以廣泛開展。在選擇術式上應根據患者的具體情況，嚴格掌握手術指征，在保證手術安全邊緣的情況下，制定個體化治療方案，運用最優的切除和重建方法，可減少手術創傷，最大限度地保留和重建喉功能，提高拔管率和發音質量，減少嗆咳，提高喉癌術后患者的生活質量。

本文收集延邊大學附屬醫院1998-2009年經病理確診的喉癌并行手術治療的168例病例資料，分析喉癌臨床特點、手術治療方式及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 材料 收集1998-2009年于延邊大學附屬醫院行喉癌手術的患者168例。

1.2 治療方法

1.2.1 術式 喉裂開術88例，垂直半喉切除術4例，環咽吻合術18例，水平半喉切除術14例，3/4喉切除術2例，環舌根吻合術4例，喉全切除術38例。

1.2.2 頸部淋巴結處理 對頸部強化CT及B超報告有可疑淋巴結時實施選擇性頸清掃術。

1.2.3 喉部分切除術后殘喉缺損修補 喉切除術后創面均予以修復，主要應用殘喉局部黏膜、梨狀窩粘膜、會厭、頸前帶狀肌、頸前肌皮瓣。

1.2.4 全喉切除術中永久氣管造瘺術 對全喉手術患者38例全部于手術中行永久氣管造瘺術，術后均戴金屬氣管套管。對頸淋巴結有轉移、切緣有殘留及T3、T4型聲門癌術后患者給予輔助放射治療，放療43例。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS11.5軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉癌的臨床特點

2.1.1 喉癌患者年齡的分布 168例喉癌中發病年齡最小者36歲，最大者83歲。朝鮮族患者中56～65歲組發病最多(34.51%)，漢族患者中66～75歲組發病最多(41.82%)，見表1。

表1 朝鮮族和漢族患者年齡分布(例)

2.1.2 發病情況 168例中朝鮮族113例，漢族55例，自1998年以后朝鮮族和漢族中喉癌的發病例數均有所增高，但朝、漢族比例差異無統計學意義(χ2=0.000，P＞0.05)，見表2。

表2 朝鮮族和漢族喉癌發病情況(例)

2.1.3 喉癌的發生部位 朝鮮族113例喉癌中，聲門上型25例(22.1%)，聲門型81例(71.7%)，聲門下型7例(6.2%)，漢族55例喉癌中，聲門上型24例(43.6%)，聲門型27例(49.1%)，聲門下型4例(7.3%)，見表3。

表3 朝鮮族和漢族喉癌的發生部位(例)

2.2 喉癌術后淋巴結轉移情況 我院自2003年起對喉癌患者行選擇性頸清掃術，至2009年為止有41例接受此術，術后病理回報聲門上型頸部淋巴結轉移居多，為57.14%，見表4。

表4 T分期與頸淋巴結清掃(陽性數/清掃例數)

2.3 術后情況 術后在院期間喉功能情況見表5。全喉切除術后4例并發咽瘺，經保守治療成功，隨訪149例5年(失訪按死亡計)，死亡37例，死亡病例中16例因局部復發，8例因頸部淋巴結轉移破潰，4例因肺轉移，3例因肝轉移，3例因肺部感染死亡，3例死因不明。3年生存率為80.95%，5年生存率為70.24%。喉部分切除術患者的3年生存率為83.85%，5年生存率為74.62%，而喉全切除術患者的3年生存率為71.05%，5年生存率為52.63%。

表5 術后喉功能情況(例)

3 討論

據報道，近年來世界大多數地區喉癌的發病率都處于增長趨勢。我國東北地區為喉癌的高發區，其發病率呈逐年增加的趨勢。2004-2009年入院喉癌患者較1998-2003年增加了50.75%，但朝、鮮族和漢族比例差異無統計學意義(χ2=0.000，P＞0.05)，考慮與朝、鮮族和漢族長期聚居，生活習慣相近，使得疾病的發生與民族相關性降低有關。喉癌的發生有明顯的性別差異，世界各地都是男性喉癌發病率顯著高于女性，113例朝鮮族患者全部為男性，55例漢族患者男、女比例為26.5∶1，男性普遍有吸煙習慣，吸煙與喉癌有著密切關系，這一觀點已被學術界廣泛認同，從世界范圍研究來看，絕大數喉癌患者有長期的吸煙史[2-3]。在東北農村女性吸煙比較普遍，而且吸煙年齡比較早，漢族女性喉癌發病增加，也與吸煙有關，本組中女性患者均為漢族。喉癌以60～70歲發病率最高。本組168例喉癌中發病年齡最小者36歲，最大者83歲，70歲以上患者不是手術禁忌，只要妥善處理圍手術期，他們能耐受手術[4]。朝鮮族患者中56～65歲組發病最多(34.51%)，漢族患者中66～75歲組發病最多(41.82%)。根據世界范圍報道，大多數地區以聲門癌為主，聲門上癌次之，聲門下癌最少。本組朝鮮族113例喉癌中，聲門上型25例(22.1%)，聲門型81例(71.7%)，聲門下型7例(6.2%)，漢族55例喉癌中，聲門上型24例(43.6%)，聲門型27例(49.1%)，聲門下型4例(7.3%)，兩個民族喉癌發生部位有差異，朝鮮族中聲門型喉癌的發病明顯高于漢族。

我國從20世紀80年代開始，喉癌的治療逐漸規范化，逐步開始喉部分切除術，使得喉功能完全保留或部分保留，術后并發癥減少，從而使患者的生活質量得到提高[5]。本組137例Ⅱ、Ⅲ期喉癌患者中，全喉切除術僅為36例，喉功能保存率為73.72%。

喉部分切除術后缺損的修復方法多種多樣，無統一模式，根據殘喉狀態修復喉結構，靈活選用多種方法聯合修復，充分利用殘喉局部黏膜、梨狀窩黏膜、甲狀軟骨外膜及頸前帶狀肌及其筋膜完全可以修補各種喉部分切除的缺損，無需利用皮瓣、肌皮瓣及遠隔器官材料和其他人工材料[6]。多年來標準的頸廓清術已有許多改進，可分為功能性頸廓清術、選擇性頸廓清術、預防性頸廓清術、保守性頸廓清術、完全功能性頸廓清術、Suarez頸廓清術、Bocca頸廓清術、頸筋膜頸廓清術等等。我們大部分采取了選擇性頸廓清術，其關鍵在于根據腫瘤的部位、大小、組織類型和患者的全身情況決定選擇性頸廓清的范圍，使最小的復發率和避免過度治療之間的矛盾協調[7]。

隨著單純全喉切除術減少，部分喉切除術病例的增多，也較普遍的帶來了術后合并癥，喉癌術后誤吸與嗆咳的問題顯得更為突出。本組18例環咽吻合術中，術后16例發生誤吸。喉部分切除，以垂直半喉，3/4喉切除誤吸較重，手術中在保證切除病變的前提下，盡力保存喉各解剖結構的完整。發生術后誤吸的病例經過吞咽訓練后大多數可以不同程度的恢復飲食，有的患者將因誤吸而改變飲食習慣[8]。

咽瘺是全喉切除術后較常見且嚴重的并發癥。據報道全喉切除術后咽瘺發生率為9.3%～37.2%，其多發生于術后7～14 d。本組有4例全喉切除術后發生咽瘺，在住院期間經過保守治療痊愈。由于我們在圍手術期采取了相應的預防措施，咽瘺的發生率明顯下降，本組發生率為10.53%。

各種喉癌手術都存在一定的復發率[9]。喉癌的局部復發仍是晚期喉癌的主要死亡原因。相關研究表明喉癌手術切緣陽性的局部復發率明顯高于切緣陰性者；切緣陽性組的5年生存率明顯低于切緣陰性組[10]。對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物治療也有助于降低復發率[11]，必要時需要借助顯微鏡和對切緣作冰凍切片檢查[12]。嚴格掌握各術式適應證，保留足夠的安全切緣是減少復發提高生存率的根本。加強對患者進行宣教，指導患者術后定時門診復查，及時發現復發情況進行補救治療，并可真正掌握患者術后的第一手資料，進一步提高治療方法，提高生存率及術后生存質量。

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