腰椎后路360°環形融合術治療腰椎滑脫50例療效觀察

王建新，薛濱勇，蘇 艷

（遼河油田中心醫院骨外科1、藥劑科2，遼寧 盤錦 124010）

腰椎滑脫癥是一類多病因同表現脊柱疾病，傳統治療方法為后外側植骨融合術（PLF），但患者存在較多脊柱不穩、假關節形成、內固定松脫等術后并發癥[1]，筆者為探討更有效治療腰椎滑脫癥的手段，用腰椎后路360°環形融合術治療腰椎滑脫患者50例，并與50例常規行PLF的同類疾病患者作療效的比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例均為2005-2010年在我院住院的腰椎滑脫患者，平均隨機分為PLF組和環形融合組，PLF組50例，男34例，女16例，平均（47.3±3.4）歲；按Newman分類，峽部裂滑脫24例，退行性滑脫26例；按Meyerding分度，Ⅰ度10例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例；滑脫部位：L317例，L422例，L511例；其中下腰痛者45例，下肢根性放射性疼痛者42例，間歇性跛行者31例，足趾背伸肌力減弱者17例，踝反射減弱者13例，會陰部麻木者5例。環形融合組50例，男37例，女13例，平均（48.1±3.6）歲；按Newman分類，峽部裂滑脫26例，退行性滑脫24例；按Meyerding分度，Ⅰ度12例，Ⅱ度25例，Ⅲ度13例；滑脫部位：L315例，L422例，L513例；下腰痛者48例，下肢根性放射性疼痛者40例，間歇性跛行者30例，足趾背伸肌力減弱者18例，踝反射減弱者17例，會陰部麻木者4例。全部病例均經過X線正側位片、MRI等檢查證實Ⅰ～Ⅲ度腰椎滑脫，經3個月以上的保守治療無效，并有不同程度椎管狹窄、椎間隙狹窄。

1.2 治療方法 環形融合組：患者取俯臥位，做后正中切口。以滑脫節段為中心，充分顯露兩病變節段棘突、椎板、關節突、橫突。先于滑脫椎體及下位椎體各植入兩枚椎弓根螺釘備用。再行椎板切除、神經減壓，根據實際情況保留關節突、椎板。牽開保護硬脊膜、神經根，顯露、切除病變的椎間盤。利用撐開器撐開椎間隙和提吊釘使椎體復位，使滑移椎節達到解剖復位，恢復為生理性前凸，應用減壓所得骨質或去取髂骨或Cage做后路椎體間融合術（PLIF）。經C型臂X線機證實復位滿意，加壓牢固。最后行后外側植骨融合術（PLF），完成了360°環形融合植骨。PLF組：常規行后外側植骨融合術，不再贅述。

1.3 術后處理 術后臥硬板床，24～48 h拔除引流管，術后2～3 d雙下肢主動、被動功能鍛煉，術后2周帶腰圍下地活動。對患者行康復指導，定期復查X線片。

1.4 效果評價 兩組均于術前及術后1個月常規行X線片檢查，檢查脊柱后凸角、Cobb's角，并行日本矯形外科協會評分(JOA)及Oswestry評分評估客觀、主觀療效，行組間比較。

1.5 統計學方法 所有數據經SPSS13.0軟件處理，組內比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，檢驗水準α=0.05。.

2 結果

2.1 兩組腰椎滑脫患者手術前后Cobb's角比較表1顯示，PLF組和環形融合組手術前后Cobb's角均明顯下降，術后均值均小于10°，手術前后角度差值組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），環形融合組角度下降幅度大于PLF組。

2.2 兩組腰椎滑脫患者治療前后JOA腰椎評分變化情況 表2顯示，PLF組、環形融合組治療后運動能力、感覺能力、膀胱功能及JOA總分均較治療前提高，以上各項功能指標治療前后差值組間比較，數據差異有統計學意義（P＜0.05），環形融合組JOA評分各項指標恢復優于PLF組。

2.3 兩組腰椎滑脫患者術前術后Oswestry評分 表3顯示，PLF組、環形融合組手術前后Oswestry評分均明顯上升，術后均值均大于80%，手術前后評分差值組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），環形融合組術后病人Oswestry評分上升幅度大于PLF組。

表1 兩組腰椎滑脫患者手術前后Cobb角比較（°，±s）

表1 兩組腰椎滑脫患者手術前后Cobb角比較（°，±s）

注：PLF組手術前后比較，*1P＜0.05；*2環形融合組手術前后比較，△P＜0.05；兩組手術前后差值組間比較，△P＜0.05。

組別 例數 術前 術后 差值PLF組環形融合組505030.5±4.231.2±4.18.3±3.2*1 3.1±1.2*2 22.2±3.228.1±4.3△

表2 兩組腰椎滑脫患者治療前后JOA腰椎評分變化情況（分，±s）

表2 兩組腰椎滑脫患者治療前后JOA腰椎評分變化情況（分，±s）

注：*1組內配對t檢驗，t=4.32，t=3.56，t=4.12，t=4.35，均P＜0.05，*2組內配對t檢驗，t=4.11，t=3.12，t=3.98，t=3.21，均P＜0.05，*△前后差值組間比較，t=3.21，t=2.98，t=3.24，t=3.12，均P＜0.05。

組別 例數PLF組50環形融合組50時間點治療前治療后前后差值治療前治療后前后差值運動能力20.4±3.328.1±4.37.7±2.1*1 20.5±4.132.2±3.911.7±3.2*2*△感覺能力29.5±4.238.6±5.39.1±3.4*1 28.9±5.143.3±5.514.4±3.7*2*△膀胱功能3.1±1.36.2±2.03.1±1.3*1 3.3±1.48.5±2.24.2±1.4*2*△總分53.0±7.572.9±8.219.9±6.3*1 52.7±7.684.0±8.931.7±6.9*2*△

表3 兩組腰椎滑脫患者術前術后Oswestry評分（%，±s）

表3 兩組腰椎滑脫患者術前術后Oswestry評分（%，±s）

注：*1PLF組手術前后比較，P＜0.05；*2環形融合組手術前后比較，P＜0.05；△兩組手術前后差值組間比較，P＜0.05。

組別PLF組環形融合組差值38.8±3.251.0±4.3△例數5050術前45.5±6.244.2±6.3術后84.3±3.2*195.2±2.4*2

3 討論

3.1 腰椎后路環形融合術的設計思路 到目前為止，椎骨融合仍是治療腰椎失穩的主要手段，任何堅強的內固定均需要借助牢固的骨融合以發揮固定效果[2]。骨融合不良易導致假關節、內固定松動、折斷等嚴重并發癥。近年來骨融合的重要性為越來越多學者所認同，本研究基于此進行提高融合效率和質量的探討。PLF是椎板、小關節、橫突間的植骨融合，目前在腰椎滑脫的治療中應用較廣，單純的后外側融合術，橫突比較細小脆弱，橫突間距寬，小關節突部分切除或完全切除，后路固定系統占據部分空間，有效植骨床不足，單純后外側融合融合質量較差，融合率較低，容易導致假關節形成等并發癥。根據腰椎負荷均分原則[3-5]，椎體所受負荷大部分在椎體前柱，環形融合術通過椎間植骨、Cage的植入，實現背側加壓和融合，重建了腰椎的正常載荷分布，理論上具有更好的穩定性和遠期療效。本研究從以上理論出發，探討腰椎滑脫的新治療思路。

3.2 后路環形融合術治療腰椎滑脫的療效評價 理論上，后路360°環形融合術能全方位加固腰椎，防止腰椎再滑脫。概括來說有如下優勢：（1）能夠同時行椎弓根系統內固定，通過脊柱三柱固定提高穩定性和融合率。（2）避免前路入路可能導致的大血管損傷和臟器損傷。（3）加做PLF既增加植骨面積，又通過融合前柱重建正常的負重力線，同時提高量和質，雙重保障融合的成功。（4）可以同時解決椎間盤源性疼痛，減少術后腰痛并發癥。本研究通過影像學檢查、客觀量表、主觀感首等三方面評估后路環形融合術的治療效果。結果數據表明，環形融合組術后影像學改善效果更為顯著，術后后凸Cobb's角（°）改善幅度顯著優于PLF組（P＜0.05），術后Cobb's角均數達5°以下。JOA評分系統在腰椎疾病治療上應用廣泛，充分評估患者運動能力、感覺能力、膀胱功能的變化，能較為客觀評價腰椎疾病的治療效果[5]。本研究顯示，PLF組、環形融合組治療后運動能力、感覺能力、膀胱功能及JOA總分均較治療前提高，而環形融合組JOA評分各項指標恢復優于PLF組（P＜0.05）。顯示環形融合組對患者各項功能的恢復更為有效。Oswestry評分系統由Frirbank等設計，通過簡單問卷方式評價患者主觀改善的程度，在國際上得到廣泛認同[6]。本研究數據顯示，環形融合組術后病人Oswestry評分上升幅度也大于PLF組，顯示環形融合術能更好改善患者主觀癥狀，從而更顯著提高患者術后的生活質量，符合人文要求和醫學模式發展的需要。

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