大劑量阿托伐他汀強化治療對支架術后再狹窄的影響

宇仁超，呂月霞，楊 斌，李 姍，潘娜娜，張 蕊，尚昱君，譚麗娟

(青島市西海岸醫院心內科，山東 青島 266550)

隨著支架植入數量的增長以及罪犯血管的復雜性，支架內再狹窄的數量也穩步增長，再狹窄是指冠脈介入術(PCI)后冠脈造影(CAG)顯示血管內徑再次狹窄達到或超過50%，伴或不伴臨床癥狀[1]。再狹窄有很多影響因素，如血管情況、支架直徑、血糖血脂值等，而血管內超聲研究發現再狹窄是新生內膜的結果。阿托伐他汀具有強大的抗炎、抗增生功能，因而可能干擾再狹窄的發生。本研究擬探討通過大劑量阿托伐他汀強化降脂，觀察是否可以減少再狹窄的發生，同時觀察其血脂達標率以及藥物的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年8月至2009年8月住院的急性冠脈綜合征(ACS)患者共102例，隨機分為強化降脂組(觀察組)和常規劑量組(對照組)，觀察組52例，其中男性35例，女性17例，平均(59.23±10.08)歲，合并糖尿病12例，高血壓23例；對照組50例，其中男性35例，女性15例，平均(59.35±9.12)歲，其中合并糖尿病13例，高血壓20例。嚴重肝腎功能損害者被排除在外。CAG后統計：觀察組共植入85枚支架(雷帕霉素藥物涂層支架)，其中前降支40枚，回旋支23枚，右冠20枚，左主干2枚，靶病變長度(21.41±6.35)mm，管腔直徑狹窄(76.34±10.06)%；對照組植入83枚支架，前降支44枚，回旋支21枚，右冠17枚，左主干1枚，靶病變長度(21.63±6.29)mm，管腔直徑狹窄(75.98±10.24)%。

1.2 研究方法 觀察組給予阿托伐他汀40 mg(商品名：阿樂，北京嘉林藥業有限公司)，對照組口服阿樂10 mg，每晚口服。護士定期電話隨訪，了解患者服藥依從性，記錄有無胸痛，死亡等病例，有無惡心、腹脹等不良反應。于術前和術后4周、12周、24周測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)。轉氨酶有異常須復查。24周時有條件的患者復查CAG。LDL-C達標值為＜1.8 mmol/L(70 mg/dl)。再狹窄判斷為原靶病變管腔直徑狹窄≥50%。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間血脂比較采用t檢驗，血脂達標率、再狹窄率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血脂比較 兩組TC、TG和LDL-C均有不同程度的下降，觀察組變化較大，術后12周TC、LDL-C降幅分別為23.86%、29.86%，與對照組相比降脂效果更明顯差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者血脂比較(±s，mmol/L)

表1 兩組患者血脂比較(±s，mmol/L)

注：12周、24周兩組TC比較，*P＜0.01，24周時兩組LDL-C比較，△P＜0.01。

組別觀察組入院術后4周術后12周術后24周對照組入院術后4周術后12周術后24周TC 4.82±0.984.11±0.923.67±0.75*3.70±0.69*LDL-C 2.78±0.682.12±0.631.95±0.541.89±0.52△HDL-C 4.78±1.064.23±0.784.19±0.76*4.16±0.81*2.59±0.802.32±0.652.23±0.592.21±0.53△1.03±0.191.12±0.161.15±0.181.17±0.161.01±0.261.06±0.181.07±0.151.11±0.16 TG 1.47±0.651.21±0.601.20±0.511.19±0.491.50±0.891.43±0.621.40±0.701.34±0.55

2.2 兩組血脂達標率比較 觀察組在術后4、12周、24周達標例數分別為10、16、24例，優于對照組，24周時達標率為46.1%，顯著高于對照組的22%(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組再狹窄率比較 觀察組再狹窄率11.63 %，明顯低于對照組的26%(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組血脂達標率比較[例(%)]

2.4 不良反應 兩組均有惡心、腹脹等消化道癥狀，觀察組有6例，對照組5例。4周時，觀察組有ALT升高10例，有2例＞3倍正常值，為124和203U/L，AST升高3例，均小于3倍正常值，給予減量處理，4周后復查轉氨酶均＜80 U/L；對照組有4例ALT異常，1例ALT 143U/L，未停藥，每2周復查一次肝功，4周后降至55U/L。ALT異常在兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。24周時轉氨酶未出現超過正常3倍病例。

表3 兩組患者再狹窄率比較[例(%)]

3 討論

他汀除具有調脂作用外，還有改善內皮功能，穩定斑塊，抗炎，增加冠脈血流儲備能力[2]。強化降脂是指將高危患者LDL-C降至＜100 mg/dl，極高危患者LDL-C＜70 mg/dl或LDL-C水平降低30%～40%。大幅度降低LDL-C，顯著減少了心血管事件，慢性炎癥反應也隨即減輕或消失[3]。美國國家膽固醇教育規劃發布的ATPⅢ補充報告和英國國立衛生研究所制定的指南，均建議將LDL-C降至低于1.8 mmol/L[4]。多項研究已經證實，能有效降低LDL-C水平的他汀類藥物可以減少冠心病發病風險30%，這些結論都支持對冠心病患者應進行強化治療[5]。

目前冠心病患者血脂達標率較低，原因為擔心他汀不良反應增多，另一方面可能與費用有關。本研究結果顯示，無論是阿樂10 mg還是40 mg，都可顯著降低TC和LDL-C水平，大劑量阿樂可顯著減少再狹窄的發生，其轉氨酶異常的發生率與國外報告0.5%～2%相近[6]，在嚴密監測下，對高危、極高危患者可以使用大劑量阿托伐他汀。本研究樣本量較小，觀察時間短，需要大規模、多中心隨機對照研究進一步證實。

[1]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25

[2]莫云秋,黃 潔,衛智權,等.阿托伐他汀對不穩定型心絞痛患者IL-18和超敏CRP的影響[J].心臟雜志,2006,18(5):556-558

[3]Robinson JG.Models for describing relations among the various statin drugs,low-desity lipoprotein cholesterol lowering,pleiotropic effects,and cardiovascular risk[J].Am J Cardiol,2008,101(7):1009-1015.

[4]Grundy SM,Cleeman JI,Merz CN,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ guidelines[J].Circulation,2004,110(2):227-239.

[5]Rodenburg J,Vissers MN,Wiegman A,et al.Statin treatment in children with familial hypercholesterolemia:the younger,the better[J].Circulation,2007,116(6):664-668.

[6]Pasternak RC,Smith SC Jr,Bairey-Merz CN,et al.ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins[J].Circulation,2002,106:1024-1028.