急性出血性腦卒中進展及與預后關系的前瞻性研究

楊偉民，滕軍放，王月玲

(1鄭州大學第一附屬醫院，鄭州 450052;2山東大學附屬省立醫院)

腦卒中是導致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因［1，2］，腦出血性腦卒中占10% ～15%，其中20% ～40%可出現神經功能進展，且預后不良［3］。目前有關腦出血后神經功能進展機制的相關研究較少。2008年10月～2009年12月，我們共收治259例急性出血性腦卒中患者，現參照目前國際普遍認可的歐洲進展性卒中研究組制定的相關標準［4］對其中237例(91.4%)資料完整者的病情進展及預后情況進行分析，旨在為臨床早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的237例急性出血性腦卒中患者，男134例，女103例;年齡28～97(61.67±12.44)歲。納入標準:符合出血性腦卒中診斷標準，發病至入院并接受評價時間≤24 h。排除標準:①腦外傷引起的腦出血;②凝血功能異常引起的腦出血;③動脈瘤、動靜脈畸形或腦腫瘤等引起的需外科治療的腦出血;④符合進展性卒中的診斷標準，但臨床資料部分缺失患者;⑤有意識障礙或存在嚴重合并癥而不能完成檢查及神經功能評定的患者。

1.2 資料收集及進展性腦卒中診斷 ①資料收集:均完成標準腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床體征、入院日Glasgow(GCS)評分、斯堪的納維亞卒中量表(SSS)和美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分，發病72 h內再次行SSS評分，實驗室、影像學檢查及特殊檢查結果，治療藥物及出院診斷;收集影響卒中進展與預后的相關危險因素包括性別、年齡、發病至入院時間、有無頭痛、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、房顫史、心肌梗死/冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、神經功能缺損嚴重程度(NIHSS評分0～10分為輕度，11～20分為中度，＞20分為重度)、意識狀態、發熱、高血壓、紅細胞壓積增高、高纖維蛋白原、高血糖、高血脂、動脈狹窄、血腫擴大、腦卒中并發癥等。②進展性卒中判定:采用歐洲進展性卒中研究組制定的標準:患者發病72 h內和入院時SSS評分相比在意識水平、上下肢運動、眼球運動中，任何1項有≥2分的加重和(或)在言語功能中有≥3分的加重或死亡［4］。

1.3 主要預后指標隨訪 分別在發病后3、6個月采用電話、信件、家訪或門診復診等方式隨訪主要預后指標，包括死亡及死亡/殘疾，前者包括死亡時間和死因;殘疾定義為日常生活依賴他人，即改良Rankin Scale量表(mRS)評分≥3分;死亡/殘疾定義為死亡和殘疾病例數之和。了解患者在各時點的死亡、殘疾情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理。各相關因素分析采用單因素χ2檢驗，有統計學意義危險因素的分析采用Logistic多因素回歸，檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 卒中進展情況及預后隨訪 237例出血性卒中患者中75例(31.6%)診斷為進展性腦卒中。截至2010年6月30日，分別有229例及228例完成3、6個月隨訪，其預后見表1。

2.2 影響預后的單因素分析 ①與3個月死亡有關的危險因素:包括卒中進展、年齡、間隔時間、糖尿病史、發熱、頭痛、高血糖、血腫擴大、并發癥、基底節部位出血、腦干出血、昏迷量表評分、神經功能缺損評分(P＜0.05);②與3個月死亡/殘疾有關的危險因素:包括卒中進展、年齡、發病至入院間隔時間、腦卒中史、發熱、頭痛、高血糖、血腫擴大、并發癥、大腦部位出血、腦干出血、昏迷量表評分、神經功缺損評分(P＜0.05);③與6個月死亡有關的危險因素:包括卒中進展、年齡、發病至入院時間、糖尿病史、發熱、頭痛、高血壓、高血糖、低纖維蛋白原、血腫擴大、并發癥、基底節出血、腦干出血、昏迷量表評分、神經功能缺損(P＜0.05);④與6個月死亡/殘疾有關的危險因素:包括卒中進展、年齡、發病至入院時間、腦卒中病史、發熱、頭痛、高血糖、血腫擴大、并發癥、大腦部位出血、腦干出血、昏迷量表評分、神經功能缺損評分(P ＜0.05)。

2.3 影響預后的多因素分析 影響3、6個月死亡及死亡/殘疾的獨立危險因素見表2。

表1 進展性卒中與非進展性卒中預后的比較［例(%)］

表2 影響卒中預后危險因素的多因素分析

3 討論

卒中發病后數小時內出現神經功能缺損進展并不少見，可導致病死率增高［5］。以往由于缺乏標準化評估方法，對進展性卒中的長期及大樣本研究受到阻礙。本研究基于腦卒中登記項目的資料，采用前瞻性、大樣本的研究方法;對進展性卒中的判定采用國際上普遍認可的診斷標準，對其危險因素進行了單因素和多因素分析;對納入患者進行了長期隨訪，采用終點指標死亡和死亡/殘疾對患者進行預后分析，從而保證了研究的一致性、提高了資料的可靠性及研究質量。

本研究顯示，卒中進展者3、6個月死亡、死亡/殘疾發生率均顯著高于非進展者，Logistic多因素分析顯示卒中進展是3、6個月死亡、死亡/殘疾的獨立危險因素，與 Leira 等［3］和 Birschel等［4］研究結果一致。提示卒中進展是導致預后不良的主要危險因素。本資料還顯示，血腫擴大是3、6個月死亡的獨立危險因素，神經功能缺損程度是3、6個月死亡/殘疾的獨立危險因素，發病至入院時間是3個月死亡、6個月死亡/殘疾的獨立危險因素，糖尿病史、飲酒史及并發癥分別為6個月死亡、死亡/殘疾的獨立危險因素。上述研究結果的可能機制:①卒中進展使病情加重，導致預后不良［4，6］;血腫擴大，血腫周圍水腫形成與發展和組織損傷可對腦出血長期預后產生影響［7］;神經功能缺損重者臨床治療過程中易出現并發癥，導致日常生活功能下降、預后不良［6］;影像學動態監測發現許多高血壓腦出血患者急性期內仍存在活動性出血，故發病至入院時間越短、首次CT檢查距起病時間越短者病情越不穩定，進行性出血可能性也越大，故早期行CT檢查并不增加血腫擴大風險，但首次CT檢查時間過早可使部分患者在復查前已出現血腫擴大而貽誤最佳搶救時機，導致預后不良［8］。②糖尿病作為出血性卒中預后不良危險因素的機理尚不明確，可能為高血糖加重乳酸中毒、促進氧自由基產生、抑制內皮細胞合成DNA、損害內皮屏障，進而導致腦血管脆性增加、出血量增加;還可使出血周圍缺血腦組織無氧酵解增加，導致能量代謝受損，加重出血周圍受壓組織細胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死，從而使受壓組織轉化為不可逆損傷［9］。③過量飲酒及由此引起的凝血系統功能障礙在腦出血發生及血腫擴大中起一定作用，可導致預后不良［10］;出現并發癥的患者機體整體狀況差，可影響預后。值得注意的是，本研究存在以下局限性:基于醫院的單中心研究存在就診偏倚;部分入院時病情危重需外科手術治療者或短時間內自動出院者未納入研究范圍，不能準確提供進展性出血性腦卒中的構成比;時間所限，本研究尚未完成1 a隨訪。故目前本研究結果有待今后進一步證實。

綜上所述，急性出血性腦卒中患者中約有30%可出現病情進展，卒中進展是預后不良的獨立危險因素。

［1］Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China:epidemiology，prevention，and management strategies［J］.Lancet Neurol，2007，6(5):456-464.

［2］Bonita R，Mendis S，Truelsen T，et al.The global stroke initiative［J］.Lancet Neurol，2004，3(7):391-393.

［3］Leira R，Davalos A，Silva Y，et al.Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage:predictors and associated factors［J］.Neurology，2004，63(3):461-467.

［4］Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally agreed definition［J］.Cerebrovascular Diseases，2004，17(2-3):242-252.

［5］Castillo J.Deteriorating stroke:diagnostic criteria，predictors，mechanisms and treatment［J］.Cerebrovascular Diseases，1999，9(Suppl 3):1-8.

［6］Kwan J，Hand P.Early neurological deterioration in acute stroke:clinical characteristics and impact on outcome［J］.QJM，2006，99(9):625-633.

［7］楊磊，秦偉，胡文立.腦出血研究新進展［J］.中風與神經疾病雜志，2007，24(1):114-116.

［8］俞文華，車志豪，許培源，等.進展性高血壓性腦出血發生時間及危險因素分析［J］.醫學研究雜志，2006，35(5):49-51.

［9］許順良，畢建忠.進展性卒中的病因及處理［J］.山東醫藥，2004，44(30):67-68.

［10］張海濤，王宴暉，唐召力.自發性腦出血早期血腫擴大因素研究進展［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(8):132-133.