替羅非班用于ST段抬高型AMI急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者效果觀察

季選秀，錢 偉，馬曉靜

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

急性心肌梗死急診再灌注治療的目的是盡快恢復(fù)梗死相關(guān)血管支配區(qū)心肌的血流。急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可挽救瀕死心肌、降低病死率、改善預(yù)后，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流，影響了手術(shù)療效。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前用于臨床最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物，研究證實(shí)其通過阻斷血小板聚集的最后通路發(fā)揮強(qiáng)效抑制血小板聚集作用，減少心血管事件的發(fā)生。近年來，我們將其用于急性ST段抬高型AMI(STEMI)急診PCI術(shù)后患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例我院住院的STEMI患者，其中男39例，女17 例;年齡(62.45 ±9.23)歲。均符合2001年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 陳舊性心肌梗死病史;②PCI治療史、冠狀動(dòng)脈搭橋史;③慢性心功能不全病史;④阿司匹林、肝素或替羅非班過敏;⑤難以控制的高血壓(血壓≥180/110 mmHg);⑥半年內(nèi)有卒中史或其他腦血管病史;⑦入選前3個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性出血;⑧嚴(yán)重肝、腎功能障礙;⑨嚴(yán)重血小板功能異常或血小板＜60×109/L;或凝血系統(tǒng)疾病。將56例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各28例，兩組一般資料及病情有可比性。

1.2 治療方法 兩組均于發(fā)病12 h內(nèi)行PCI術(shù)。術(shù)前阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷300 mg口服，按常規(guī)方法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈徑路穿刺行冠狀動(dòng)脈造影確定冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)后行PCI術(shù)。術(shù)畢冠脈造影示殘余狹窄均＜20%、出現(xiàn)TIMI血流3級(jí)(手術(shù)成功)。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺血管予血管縫合器縫扎，繼續(xù)服用阿司匹林、波立維，皮下注射低分子肝素;無禁忌證者繼續(xù)服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥等。觀察組靜脈應(yīng)用彈丸注射替羅非班注射液10 μg/kg，注射時(shí)間不少于 3 min，后以 0.15 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈滴注36 h。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①心電圖ST段回落情況:術(shù)前及術(shù)后90 min行心電圖檢查，計(jì)算ST段抬高總和回落百分比(STR)，ST段抬高的測(cè)量方法:從J點(diǎn)后0.04 s開始，以PR段為參照基線，自基線上緣量至ST段上緣，前壁梗死測(cè)量Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)，非前壁心肌梗死測(cè)量Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)。STr=術(shù)前、術(shù)后ST段抬高總和的差值/術(shù)前ST段抬高總和。∑STr=(術(shù)前∑ST-術(shù)后∑ST)/術(shù)前∑ST。②射血分?jǐn)?shù)(EF):術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟超聲測(cè)定。③血清CK-MB、肌鈣蛋白、sICAM-1水平:PCI術(shù)后12 h測(cè)定。嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。④血小板聚集率:PCI前及PCI后24、48 h比濁法測(cè)定。⑤出血情況:根據(jù)TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)性變量采用表示，采用t檢驗(yàn);分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對(duì)照組ST段回落率分別為83.3% ±7.84%、65.6% ± 6.47%，P ＜ 0.05;EF 值分別為(60.51 ±12.33)、(51.72 ±9.86)分，P ＜0.05;術(shù)后12 h CK-MB、cTNT及sICAM-1水平見表1;血小板聚集率見表2。觀察組及對(duì)照組分別有18例、10例出現(xiàn)輕度出血，均未發(fā)生大出血及明顯血小板減少。

表1 兩組術(shù)后CK-MB、cTNT及sICAM-1水平比較(n=28，)

表1 兩組術(shù)后CK-MB、cTNT及sICAM-1水平比較(n=28，)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 CK-MB(U/L) cTNT(ng/L) sICAM-1(μg/L)觀察組 116.92 ±75.83* 2.71 ±0.76* 365.71 ±45.62*對(duì)照組172.41 ±92.64 3.66 ±0.82 477.29 ±65.73

表2 兩組手術(shù)前后血小板聚集率比較(n=28，%，)

表2 兩組手術(shù)前后血小板聚集率比較(n=28，%，)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 PCI前 PCI后24 h PCI后48 h觀察組 38.0 ±12.3 8.5 ±2.9*36.5 ±11.2對(duì)照組38.0 ±14.6 42.0 ±8.7 37.5 ±13.7

3 討論

冠心病是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。STEMI的主要原因是冠脈易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板激活、聚集，血栓形成，使血管急性閉塞。急診PCI是目前STEMI心肌再灌注治療的首選方法。但研究發(fā)現(xiàn)，梗死相關(guān)血管PCI后盡管已達(dá)到TIMI3級(jí)，但仍有超過25%的患者心肌未得到良好灌注，特別是血栓負(fù)荷較重的患者，冠脈介入操作會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，另外微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞的水腫，血管痙攣也可導(dǎo)致心肌組織水平灌注不能充分恢復(fù)，造成無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象［2］。強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療可能有助于減少血栓栓塞和無復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，從而改善患者預(yù)后［3］。

研究證實(shí)，任何原因引起的血小板聚集都必然通過血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合途徑。著名的5項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)［4～8］均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變患者PCI術(shù)后給予血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療可顯著降低30 d缺血并發(fā)癥(包括死亡、AMI、需緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或需再次PCI)的發(fā)生率。

替羅非班為可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前作用最快、選擇性最高的血小板抑制劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路。可更徹底的抑制血小板聚集，防止血小板血栓形成，從而減少心肌缺血事件的發(fā)生［9］。研究發(fā)現(xiàn)，PCI中產(chǎn)生的粥樣斑塊碎片、壞死脂質(zhì)、炎性物質(zhì)可被沖向血流遠(yuǎn)端，再次激活血小板，啟動(dòng)新一輪血栓形成，這種血栓既有血小板血栓，又有纖維蛋白血栓，而替羅非班對(duì)“紅”、“白”血栓均有拮抗作用，有良好的強(qiáng)化抗栓效果。sICAM-1由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，不但反映內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)程度，而且可以進(jìn)一步介導(dǎo)炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附，加重內(nèi)皮損傷和功能障礙，與冠心病內(nèi)皮損傷炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［10］。本研究觀察組PCI術(shù)后90 min ST段回落率明顯低于對(duì)照組，且心肌酶水平及sICAM-1水平均明顯低于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)了替羅非班的臨床效果。

循證醫(yī)學(xué)研究顯示在阿司匹林和肝素治療基礎(chǔ)上合用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療高危ACS和接受急診PCI的患者有更良好的臨床療效，但在目前使用阿司匹林負(fù)荷劑量+氯吡格雷負(fù)荷劑量后加用替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少。本研究觀察組和對(duì)照組均聯(lián)用三聯(lián)抗栓治療(阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素)，均未發(fā)生嚴(yán)重大出血及血小板減少癥，說明替羅非班在急診PCI后聯(lián)合其他抗栓治療較為安全。

分析本研究資料，STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班可改善冠狀動(dòng)脈相關(guān)血管前向血流，降低心肌酶水平及血小板聚集;且較為安全。

［1］Razakjr OA，Tan HC，Yip WL，et al.Predictors of bleeding complications and thrombocytopenia with the use of abciximab during percutaneous coronary intervention［J］.J Interv Cardiol，2005，18(5):33-37.

［2］Wu X，Mintz GS，Xu K，et al.The relationship between attenuated plaque identified by intravascular ultrasound and no-reflow after stenting in acute myocardial infarction the HORIZONS-AMI trial［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4(5):495-502.

［3］Mangiacapra F，Muller O，Ntalianis A，et al.Comparison of 600 versus 300 mg clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty［J］.Am J Cardiol，2010，106(9):1208-1211.

［4］Ferguson JJ，Kereiakes DJ，Adgey AA，et al.Safe use of platelet GP Ⅱb/Ⅲa inhibitors［J］.Eur Heart J，1998，19(Suppl):40-51.

［5］Ghaffari S，Kereiakes DJ，Lincoff AM，et al.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor blockade with abciximab reduces ischemic complications in patients undergoing directional coronary atherectomy.EPILOG Investigators.Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GP Ⅱb/Ⅲa Receptor Blockade［J］.Am J Cardiol，1998，82(1):7-12.

［6］van den Brand M，Laarman GJ，Steg PG，et al.Assessment of coronary angiograms prior to and after treatment with abciximab，and the outcome of angioplasty in refractory unstable angina patients.Angiographic results from the CAPTURE trial［J］.Eur Heart J，1999，20(21):1572-1578.

［7］Thel MC，Califf RM，Tardiff BE，et al.Timing of and risk factors for myocardial ischemic events after percutaneous coronary intervention(IMPACT-Ⅱ).Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis［J］.Am J Cardiol，2000，85(4):427-434.

［8］Gibson CM，Dotani MI，Murphy SA，et al.Correlates of coronary blood flow before and after percutaneous coronary intervention and their relationship to angiographic and clinical outcomes in the RESTORE trial.Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis［J］.Am Heart J，2002，144(1):130-135.

［9］Heestermans T，van＇t Hof AW，ten Berg JM，et al.The golden hour of prehospital reperfusion with triple antiplatelet therapy:a sub-analysis from the Ongoing Tirofiban in Myocardial Evaluation 2(On-TIME 2)trial early initiation of triple antiplatelet therapy［J］.Am Heart J，2010，160(6):1079-1084.

［10］Mashru MR，Shah VK，Soneji SL，et al.Soluble levels of cell adhesion molecules(CAMs)in coronary artery disease［J］.Indian Heart J，2010，62(1):57-63.