抗生素降階梯治療小兒重癥肺炎療效觀察

丘冰青 楊鳴 歐琳華 張海燕 徐志感

小兒肺炎（infantile pneumonia）是發生于小兒肺部的感染性疾病，臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難。疾病早期往往缺乏病原學證據，或因治療不及時容易發展成重癥肺炎，持續高熱，全身中毒癥狀嚴重，病情兇險。目前，抗生素降階梯治療(deescalation therapy)是小兒重癥肺炎治療的重要進展[1]。近年來，我科采用抗生素降階梯方案治療小兒重癥肺炎患兒68例，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月～2010年12月收治的小兒重癥肺炎患兒68例，均符合2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的重癥肺炎診斷標準[2]：①意識障礙；②R≥30次/min；③PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療；④SBP＜90mmHg；⑤并發膿毒性休克；⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%；⑦少尿：尿量＜20ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。出現以上1項或以上者即可診斷為重癥肺炎。以隨機數字表法將68例小兒重癥肺炎患兒分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組中，男19例、女15例；年齡6d～5歲，平均（1.5±1.0）歲；雙側肺部病變26例、左肺病變5例、右肺病變3例；社區獲得性肺炎(CAP)31例，醫院獲得性肺炎(HAP)3例。對照組中，男18例、女16例；年齡5d～6歲，平均（1.6±1.1）歲；雙側肺部病變23例、左肺病變6例、右肺病變5例；CAP 32例，HAP 2例。2組患兒的年齡、性別、肺炎類型等情況比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒入院后均詳細詢問抗生素使用等病史，未經驗性選用抗生素前進行痰培養及藥物敏感試驗，均予以小兒支持治療。在此基礎上，觀察組予以抗生素降階梯治療，以美羅培南按劑量10～20mg/kg,ivdrip，q8h給藥，感染癥狀緩解后改為q12h；對照組予以常規升級治療，以頭孢噻肟鈉2.0～6.0g、苯唑青霉素按體重每日50～100mg/kg,按體重每日50～100mg/kg，ivdrip，q12h，從小劑量開始治療，效果不明顯時逐步增大劑量。兩組患兒均于3d后根據細菌學檢查和藥敏試驗結果針對性選用窄譜抗生素。

1.3 療效判斷標準 詳細觀察患兒的癥狀、體征，觀察兩組患兒的抗生素使用時間、胸片或肺臟CT感染灶吸收率、平均住院日；用藥前及停藥后檢查血Rt、尿Rt、肝腎功能，并進行細菌培養。參照衛生部2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]的標準評估臨床療效，痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查和病原學4項均恢復正常；顯效：病情明顯好轉，但上述4項有1項未完全恢復正常；進步：用藥后有好轉，尚未達到顯效標準；無效：用藥72h后病情無明顯進步或有加重者。痊愈和顯效合計為總有效率。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料及率的比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

2組患兒臨床療效及總有效率比較，如表1所示，觀察組與對照組總有效率分別為64.71%、35.29%，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。2組患兒臨床治療情況比較，如表2所示，可見觀察組治療情況優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒臨床療效及總有效率比較[n（%）]

表2 2組患兒臨床治療情況比較

2.2 不良反應比較 觀察組發生惡心嘔吐1例，反應輕微；瘙癢1例，停藥后緩解，不良反應發生率為5.88%。對照組惡心嘔吐2例，皮疹1例，未影響繼續用藥，不良反應發生率為8.82%。2組比較，差異無統計學意義（x2=0.00，P＞0.05）。

3 討論

小兒免疫力低下，容易罹患感染性疾病，因多種原因可能應用過多種廣譜抗菌藥物，導致菌群失調或病原菌發生耐藥，容易導致發生重癥肺炎，如未能及時控制，容易引發多器官功能不全而導致患兒死亡。以往，小兒重癥肺炎的抗生素治療方法是“逐代升級，分別襲擊”，即初始選用效果溫和的抗生素，若病情惡化或培養結果明確后升級使用廣譜抗生素，臨床經驗表明，升級治療方案常常不能及時有效地控制感染[4]。2001年，第22屆國際化療會議首次提出“降階梯治療”策略[1]，即治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陰性與革蘭陽性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位、重拳出擊”的原則；在用藥48～72h，當病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時細菌學檢測與藥敏試驗結果已經返回，再調整相應的抗生素，進行針對性治療。

美羅培南（meropenem）是一種新型的碳青霉烯類抗生素，以卡比培南環為母核，增強了其自身與細菌細胞壁上靶蛋白的親和力，擴大了殺菌能力和抗菌譜，使其對多數革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有強大的抗菌作用。卡比培南環的1-β位上修飾的甲基，增強了其對腎脫氫肽酶21（DHP21）的穩定性，而不需與酶抑制劑合用，安全性提高；卡比培南環的C6位具有反式構型α-羥基乙基側鏈，使美羅培南具有高度耐β-內酰胺酶的特性，并且與第3代頭抱菌素之間無交叉耐藥性；卡比培南環的C2位側鏈導入的二甲基氮基甲酰吡咯烷基團，增強了美羅培南抗革蘭陰性菌尤其抗綠膿桿菌的效力，同時因其不會競爭性和γ-氨基丁酸（GABA）受體相結合，故對中樞神經系統較亞胺培南（imipenem）安全，更適用于老年人、兒童和伴有中樞神經系統感染、重癥感染伴有中樞神經精神癥狀者的病人。美羅培南具有抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性低、對β-內酰胺酶穩定的特點，本文對其藥效學、藥動學和臨床應用進行概述。抗菌作用本品抗菌譜廣，并有很強的抗菌活性。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌都很敏感，尤其對包括綠膿桿菌在內的非葡萄糖發酵革蘭陰性菌顯示優良的抗菌活性[5]。本文研究結果顯示，美羅培南治療小兒重癥肺炎患兒的總有效率為64.71%，低于文獻報道的單純性肺炎治療有效率，這可能與患兒基礎疾病較重有關。與升級治療比較，臨床有效率的組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組間抗生素使用時間、胸部X線或肺臟CT感染灶吸收率、平均住院日等指標比較，觀察組均優于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，本研究遵循早期、覆蓋廣、足量、短程的原則，根據病原學結果結合臨床反應，盡早進行維持或調整，降階梯治療策略的應用減少了不適當抗生素治療的比例，縮短了住院時間，提高了小兒重癥肺炎的救治水平，同時避免抗生素的濫用和醫療資源的浪費。

[1] 榮艷．降階梯治療在重癥獲得性肺炎應用的研究[J]．臨床肺科雜志，2009，14（9）：1219-1220．

[2] 中華醫學會呼吸病學分會．社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結核和呼吸雜志，2006，29：65l-655．

[3] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》編寫專家組．抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛生部，2004．

[4] 覃紅艷，李萍．抗生素降階梯療法對老年重癥肺炎的療效研究[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（9）：1676-1677．

[5] 黃仲義.美羅培南的藥理學和臨床應用[J].中國新藥與臨床雜志,2005,24(12):971-973.