慢性皮膚潰瘍的辨證換藥與辨證施護(hù)

王粵湘 何小燕 梁穎 李艷玲 農(nóng)秀明 陳延芳 肖廷剛 張秀華

（1.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023；2.廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧530023；3.廣西北海市中醫(yī)院，廣西 北海536000）

筆者2008年12月～2010年11月對(duì)慢性皮膚潰瘍患者采用中藥辨證換藥與辨證施護(hù)，通過(guò)對(duì)58例慢性皮膚潰瘍患者進(jìn)行觀察，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 108例病人來(lái)源于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門(mén)診（80例）、廣西骨傷醫(yī)院（14例）與北海市中醫(yī)院（14例）。各院將病人隨機(jī)分配到觀察組與對(duì)照組。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]（下稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）確診病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性皮膚潰瘍病程＞1個(gè)月，無(wú)其他特異性疾病，神志清楚，自愿配合觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：特異體質(zhì)的患者如結(jié)核病；有其他臟器嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者（心、肝、腎功能衰竭，急性腦血管病）；因各種原因中斷治療者。兩組患者在性別、年齡、病程、潰瘍面積、發(fā)病部位等方面比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)外科換藥法清潔傷口后，創(chuàng)面外敷雷佛奴爾紗布，無(wú)菌敷料包扎，每日換藥1次。并按慢性皮膚潰瘍常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 首先用消毒生理鹽水清洗創(chuàng)面，75%乙醇消毒創(chuàng)面周?chē)つw，然后創(chuàng)面再用生理鹽水清洗，對(duì)干性壞死組織及結(jié)痂，用手術(shù)剪予以剪除。對(duì)難以清除的干性壞死組織進(jìn)行分類(lèi)處理，位于中上焦創(chuàng)面外敷金黃膏，位于下焦創(chuàng)面外敷三黃膏，待容易脫落時(shí)再予以清除。創(chuàng)面清潔后，根據(jù)瘡面情況辨證使用中藥制劑進(jìn)行換藥，1次／2～4d，療程30～60d，一療程不愈合者繼續(xù)第二療程或多個(gè)療程處理，直至愈合。

1.2.2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 創(chuàng)面選三黃散摻九一丹外敷，1次／d。肉芽生長(zhǎng)良好后，予拔毒生肌膏外敷，1次／2～4d。

1.2.2.2 脾虛濕盛 中上焦創(chuàng)面選金黃散加十一方藥酒外敷，下焦創(chuàng)面選三黃散加十一方藥酒外敷，1次／d。新鮮肉芽長(zhǎng)出后，用拔毒生肌膏外敷，1次／2～4d。

1.2.2.3 氣虛血瘀 選拔毒生肌膏加九一丹外敷，創(chuàng)面周?chē)M織用三黃散調(diào)十一方藥酒外敷，1次／d。新鮮肉芽長(zhǎng)出后，用拔毒生肌膏外敷或玉紅生肌膏紗條外敷，1次／2～4d。

1.3 辨證施護(hù)

1.3.1 情志護(hù)理 患者因反復(fù)長(zhǎng)期治療及病痛的折磨，心情容易煩躁。同時(shí)，對(duì)中醫(yī)藥的治療效果不了解，常常對(duì)治療信心不足。因此，治療前要詳細(xì)評(píng)估患者情況，治療中多給患者關(guān)心、鼓勵(lì)，介紹中醫(yī)藥治好的典型案例，使患者堅(jiān)定信心，積極配合治療。

1.3.2 換藥護(hù)理

1.3.2.1 瘡面避免使用刺激性較強(qiáng)的藥物，如碘酊、酒精等。每次換藥時(shí)，要先用生理鹽水濕潤(rùn)紗布后再揭開(kāi)，避免瘡面與紗布粘連，造成再次損傷，增加患者痛苦。用藥后瘡面如有大量粘稠性、色澤明、氣味淡腥的分泌物，這是瘡面愈合佳象，應(yīng)及時(shí)更換被滲出液滲濕的敷料，預(yù)防敷料結(jié)硬，影響傷口引流，或滲出液污染衣物，造成皮膚糜爛。瘡面組織生長(zhǎng)良好時(shí)，應(yīng)每隔3d換藥一次，以免過(guò)多換藥刺激或損傷肉芽組織。

1.3.2.2 瘡面用藥厚薄要適宜。早期，膿水淋漓，腐肉固著不脫，肉芽不鮮呈灰白色，組織水腫，觸之不易出血，要加強(qiáng)引流，控制感染，不可敷藥過(guò)厚。當(dāng)瘡面呈鮮紅色顆粒狀，并有觸之易出血的健康肉芽組織時(shí)，瘡面應(yīng)用鹽水輕輕擦洗，干棉球擦干后薄薄敷上拔毒生肌膏，無(wú)菌敷料包扎即可。

1.3.2.3 瘡面護(hù)理要辨清瘡面組織生長(zhǎng)情況，如瘡面色黯、黃水浸淫、患部浮腫，配合手法按揉后，予十一方酒外敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)；瘡面腐肉較多、少量膿苔不易剔除或有少量結(jié)締組織，用九一丹加拔毒生肌膏祛腐生肌；瘡面膿液較多，周?chē)M織紅腫灼熱甚者，用三黃散或金黃散加十一方酒活血祛瘀、消腫止痛；瘡面有干性壞死組織不易脫落，用三黃膏或金黃膏外敷，幫助壞死組織盡早脫落；瘡面肉色蒼白，四周膚色暗黑，用十一方酒紗布敷在瘡面上，然后用神燈照射15min，以溫陽(yáng)通運(yùn)；瘡面肉芽生長(zhǎng)良好時(shí)，用拔毒生肌膏（玉紅生肌膏）生肌收口。瘡面?zhèn)趶埩^(guò)大，可用蝶型膠布包扎。

1.3.3 病情觀察 認(rèn)真辨認(rèn)健康與不健康的肉芽組織，觀察用藥后膿液情況。如發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整藥物。同時(shí)，認(rèn)真觀察全身情況。在辨證治療的過(guò)程中，如出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)新發(fā)疾病，應(yīng)及時(shí)告知患者住院治療。

1.3.4 飲食護(hù)理 唐代著名醫(yī)書(shū)《千金方·食治篇》中談到：“食能祛邪而安臟腑、悅神、爽志，以資氣血。”治療期間，應(yīng)根據(jù)患者不同的癥狀指導(dǎo)不同的飲食，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)型飲食宜清淡易消化，多吃蘿卜汁、水果以清熱利濕，忌辛辣、煙酒魚(yú)葷等物。脾虛濕盛型宜進(jìn)食健脾祛濕、血肉有情之品，如山藥、蓮子、雞蛋、瘦肉，忌生冷發(fā)物。氣虛血瘀型需多食補(bǔ)中益氣溫陽(yáng)之品，如黃芪、紅棗瘦肉湯，或黃芪煎水代茶飲，多吃羊肉、雞肉，以扶助正氣，忌生冷、肥甘、厚膩。

1.3.5 健康指導(dǎo) 囑患者保持情緒穩(wěn)定、樂(lè)觀，注意休息，搞好室內(nèi)環(huán)境清潔衛(wèi)生和皮膚清潔，勤修剪指甲，防止抓傷、重復(fù)感染；每日進(jìn)行力所能及的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；切勿用手?jǐn)D壓患處，以免發(fā)生邪毒內(nèi)陷；積極查找并控制原發(fā)疾病，及時(shí)祛除誘因。

1.4 療效觀察

1.4.1 觀察方法 在開(kāi)始治療后的每10d記錄患者疼痛程度（按1～3分記錄）、周?chē)つw紅腫度（0分，無(wú)腫脹；1分，較正常皮膚腫脹，但皮紋存在，淡紅；2分，皮膚腫脹伴皮紋消失，皮溫稍高，較紅；3分，皮膚明顯腫脹，皮溫明顯增高，潮紅）、腐肉脫落程度（0分，無(wú)脫落；1分，小部分脫落；2分，大部分脫落；3分，全部脫落）、肉芽生長(zhǎng)情況（0分，無(wú)生長(zhǎng)；1分，開(kāi)始生長(zhǎng)，覆蓋面小于瘡面面積的1／3，顏色淡紅；2分，生長(zhǎng)良好，覆蓋面大于瘡面面積的1／3，顏色鮮紅；3分，生長(zhǎng)良好，覆蓋面大于瘡面面積的1／2，顏色鮮紅）。治療前和治療30d、60d、90～240d均對(duì)潰瘍面積進(jìn)行測(cè)量。

1.4.2 療效判定[2]痊愈：創(chuàng)面愈合，臨床癥狀消失；顯效：創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失。有效：創(chuàng)面縮小25%，臨床癥狀改善；無(wú)效：創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效（表2～6）

表2 患者治療30d（第一療程）效果比較 例（%）

表3 患者治療60d（第二療程）效果比較 例（%）

表4 患者治療90d（第三療程）效果比較 例（%）

表5 患者治療90～240d效果比較 例（%）

表6 患者治療前和治療后30d疼痛評(píng)分及肉芽生長(zhǎng)情況比較 （±s，分）

表6 患者治療前和治療后30d疼痛評(píng)分及肉芽生長(zhǎng)情況比較 （±s，分）

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2.2 安全性評(píng)價(jià) 兩組均未見(jiàn)不良反應(yīng)，均能堅(jiān)持治療。

3 討論

慢性皮膚潰瘍是指不同原因所導(dǎo)致的身體表面組織壞死、潰爛、缺損的一類(lèi)疾病。屬中醫(yī)瘡瘍、臁瘡、席瘡范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘡瘍是由火毒所致，熱勝則腐。熱毒與氣血相搏，阻滯氣血，導(dǎo)致氣滯血瘀、日久生腐。氣血不足、新肉難生，瘀血不去、新肉不生，又夾腐肉、濕毒不盡，阻礙了新肉生長(zhǎng)[3]。因此，治宜清熱解毒、活血化瘀，提膿、化腐生肌。換藥中根據(jù)患者瘡面愈合情況和中藥的具體作用來(lái)分別應(yīng)用。如：對(duì)于難以清除的干性壞死組織，中上焦創(chuàng)面外敷金黃膏，下焦創(chuàng)面外敷三黃膏。金黃膏藥方中大黃苦寒泄降，蕩滌陽(yáng)明實(shí)熱，行瘀血；天花粉入肺胃經(jīng)，清熱生津，降火潤(rùn)燥，排膿消腫；黃柏、生蒼術(shù)清熱燥濕；白芷為陽(yáng)明主藥，可排膿生肌，行氣破瘀，通經(jīng)止痛；姜黃下氣破血，除風(fēng)熱消癰腫；厚樸、生天南星、陳皮，行氣、化痰、散郁結(jié)，生甘草緩急止痛，調(diào)和眾藥[4]，故用于上焦創(chuàng)面較好。而三黃膏中黃芩、黃連、黃柏為清熱燥濕、瀉火解毒之藥，均入大腸經(jīng)；蒲公英清熱解毒、利濕，加強(qiáng)主藥功效；姜黃、當(dāng)歸活血祛瘀，通經(jīng)止痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)；冰片辛涼滲透，消炎止痛，諸藥合用消炎消腫止痛，所以常用于下焦創(chuàng)面。九一丹具有拔毒除膿、去腐生肌的作用[5]，當(dāng)膿苔不易剪除時(shí)，用九一丹直接撒在膿苔上，能促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)，營(yíng)造新鮮創(chuàng)面，有利于新的肉芽組織生長(zhǎng)；當(dāng)瘡口膿腐已凈，進(jìn)入肉芽組織增生和表皮細(xì)胞增殖期時(shí)，選擇拔毒生肌膏薄薄的貼在瘡口表面，使藥物與瘡口緊密接觸，可刺激肉芽增生[6]，達(dá)到促進(jìn)潰瘍瘡面早日愈合的目的。作為中醫(yī)護(hù)理人員，要牢牢掌握中藥的作用特點(diǎn)，仔細(xì)辨別瘡面情況，具體分析，具體應(yīng)用，再配合辨證施護(hù)和健康指導(dǎo)，就能充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，加速傷口愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率。

本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)慢性皮膚潰瘍采用中藥辨證換藥與辨證施護(hù)，可發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，提高治愈率，具有操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)毒副作用的特點(diǎn)，是治療慢性皮膚潰瘍的有效方法。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY／T001－1～001.9－94.《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局科教司.《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：48.

[3]王成梁，張春暉，馬淑蘭，等.化瘀滲濕解毒法治療臁瘡83例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，18（19）：1156.

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[5]劉德成，王強(qiáng)，陳桂英，等.乳管瘺臨床分析[J].普外臨床，1994，9（5）：312－313.

[6]王粵湘，彭錦芳，何小燕，等.慢性皮膚潰瘍中藥辨證換藥的臨床護(hù)理研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，（14）：58－59.