強直性脊柱炎合并股骨頭壞死11例臨床分析

臧銀善

（邳州市人民醫院風濕免疫科，江蘇 邳州 221300）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一組慢性、進行性、致殘性的疾病，25%的AS患者累及髖關節[1]。股骨頭壞死，又稱為股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是導致AS患者致殘的原因之一，由于AS患者多為年輕男性，給社會和家庭帶來了嚴重的社會和經濟負擔。筆者對邳州市人民醫院2007年1月至2010年1月收治的合并ANFH的AS患者11例的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 診斷標準及排除標準

全部病例AS診斷均符合1984年修訂的紐約標準[2]，股骨頭壞死的診斷是依據患者在出現髖部或臀部疼痛后檢查X線平片（DR）、計算機掃描（CT）或磁共振成像（MRI）顯示股骨頭硬化或囊性變或股骨頭輪廓改變而診斷，根據病情分為Ⅰ-Ⅳ期；排除標準：非AS患者及外傷、骨折、酒精性骨壞死患者，排除關節結核等感染性關節炎。所收集的資料以確診ANFH時為準，且所有患者均具備完整的臨床資料。

2 臨床資料

2.1 一般情況

本院此期間共收治218例AS患者，合并ANFH 11例，占同期診治患者的5.0%。11例患者中男10例（90.9%），女1例（9.1%），年齡19～47歲，平均（29.9±10.0）歲，病程2個月至28年，平均（10.8±8.3）年。出現ANFH距AS首發癥狀平均（4.8±3.9）年，5年內發生 ANFH 有8例，占72.7%（8／11）。11 例 患 者 中 單 側 ANFH 4 例（36.4%），雙側7例（63.6%）。見表1。

2.2 ANFH的臨床表現

11例患者ANFH的主要臨床表現為負重時髖部疼痛6例（54.5%）或（和）臀部疼痛2例（19.2%），休息后緩解；3例（27.3%）患者起病隱匿，無明顯自覺癥狀，經MRI檢查后確診。見表1。

2.3 實驗室檢查

11例患者中HLA-B27陽性9例（81.8%），陰性2（18.2%）例；發生ANFH前后紅細胞沉降率（ESR）平均為（44.5±31.3）mm·h-1，C反應蛋白（CRP）為（34.7±31.7）mg·L-1。8例（72.7%）ESR增快（25～116mm·h-1），9例（81.8%）CRP升高（12.4～92.8mg·L-1），均提示AS病情活動。類風濕因子（RF）及抗環瓜氨酸多肽（CCP）抗體檢測均為陰性。見表1。

2.4 影像學檢查

11例患者均行影像學檢查，分別采用DR、CT及MRI檢查，其中9例經過CT檢查，3例可疑患者行MRI檢查，2例無癥狀者經MRI確診。影像學分級：Ⅰ期1例（9.1%），Ⅱ期3例（27.3%），Ⅲ期4例（36.4%），Ⅳ期3例（27.3%）。見表1。

2.5 治療及轉歸

11例患者中在發生股骨頭壞死之前使用過糖皮質激素的僅3例（27.3%），平均累計劑量（1 166.7±763.8）mg（相當于強的松劑量），使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）11例（100%），應用柳氮磺吡啶（SASP）9例（81.8%），使用甲氨蝶呤（MTX）3例（27.3%），使用來氟米特（LEF）2例（18.2%）；無1例使用生物制劑。隨訪1～3年，11例患者中6例（54.5%）可以生活自理，其中4例正常生活和學習；4例（36.4%）生活無法自理，行走需要借助拐杖，其中1例（9.1%）行雙側人工全髖關節置換，術后可參加一般工作。見表1。

表1 11例AS合并ANFH患者的臨床資料

3 討論

骨壞死又稱為缺血性壞死、無菌性骨壞死或骨栓塞等。按國際骨循環學會（ARCO）的定義，骨壞死是指由于各種原因（機械、生物等）使骨循環中斷，骨的活性成分死亡及隨后修復的一系列復雜病理過程。骨壞死的病因很多，目前雖然已經清楚骨壞死不同階段的病理改變，但對發病機制知道甚少。與骨壞死相關的已知因素有近70余種[3]，其確切病因尚不清楚。在風濕性疾病中以系統性紅斑狼瘡（SLE）并發骨壞死最為常見，國外不同的研究表明，發生率為12%～37.5%，其病因與糖皮質激素的應用及SLE本身疾病相關[1-3]。

AS患者多累及中軸關節，以骶髂關節、脊柱為主，侵犯髖關節并不少見，發生ANFH較其它結締組織病如系統性紅斑狼瘡（SLE）少見，常常不被重視。本組病例的發生率為5.0%，低于SLE患者的發生率。國內李洪毓等[4]報道稱156例AS患者中65%有髖關節受累，包括關節間隙狹窄、股骨頭壞死和纖維或骨性強直；其中31.4%發生股骨頭骨壞死（49／156），遠遠高于本組病例；并且髖關節病變多發生在5年內。本組11例患者8例（72.7%，8／11）ANFH發生在5年以內，與文獻報道相符，也提示5年內為防治AS發生骨壞死的關鍵。

在本組病例中，9例有不同程度的髖部或（和）臀部負重時疼痛，休息后緩解，說明髖部和臀部負重時疼痛是AS患者發生ANFH的主要表現。63.6%（7／11）的患者為雙側病變；多數患者的ESR及CRP升高，提示AS病情活動。63.6%（7／11）的患者影像學為晚期病變（Ⅲ-Ⅳ期），Ⅰ、Ⅱ期僅為36.3%（4／11），說明大多數患者確診股骨頭壞死時間較晚，導致不可逆損害，最終失去生活自理能力，有的患者不得不行人工關節置換術。MRI作為最敏感、最特異的非侵入性檢查，對早期ANFH的發現和分期具有很大的價值，本組3例無癥狀患者經MRI檢查確診。

AS的ANFH應與單純髖關節病變相鑒別，從影像學上看，髖關節病變表現為關節間隙變窄，纖維或骨性強直；ANFH多為股骨頭囊性變、密度不均、塌陷或變形；在臨床表現上二者也有所區別，無ANFH的AS髖關節病變夜間疼痛明顯、髖關節的活動度下降；而ANFH沒有夜間疼痛，只是負重的活動時疼痛明顯，關節的被動活動度一般沒有障礙。

AS發生ANFH的機制尚不清楚，不同于SLE患者長期應用糖皮質激素及血管炎的發生等危險因素，本組患者僅27.3%（3／11）短期服用過糖皮質激素，且平均累計劑量為（1 166.7±763.8）mg（相當于強的松劑量），難以用激素相關的骨壞死來解釋。AS外周關節的病理表現為滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成，導致軟骨下肉芽組織和軟骨破壞，引起了髖關節的病變，可能導致了ANFH。李洪毓等[4]認為早、幼年發病、病程短及首發髖關節起病是AS發生ANFH的危險因素。袁國華等[5]認為發病年齡早，以外周關節起病者易發生髖關節受累；早期或發病即有髖關節受累，及較強的炎癥和免疫反應是易于出現髖關節破壞性病變的可能因素。

AS的ANFH發生率高、致殘性強，應提高臨床醫師對的該病變嚴重性的認識，并積極采取有效的治療措施，才能有效地降低AS的致殘率。

[1] Brophy S，Mackay K，Al Saidi A，et al.The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression[J].J Rheumatol，2002，29：1236-1243.

[2] Van Der Linden S J，Valkenburg H A，Cals A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27：361.

[3] Weiner E S，Abeles M.Aseptic necrosis and glucocorticosteroids in systemic lupus erythematosus：a reevaluation[J].J Rheumatol，1989，16：604-608.

[4] 李洪毓，陳宜恒.強直性脊柱炎髖關節病變的相關因素分析[J].中華風濕病學雜志，2010，14（9）：756-758.

[5] 袁國華，郭軍華，施桂英.強直性脊柱炎髖關節病變的危險因素[J].中華風濕病學雜志，1998，2（2）：192-195.