急性非等容血液稀釋的臨床應用

林躍華,曾志文,楊春艷

(梅州市第一人民醫院麻醉科,廣東 梅州 514031)

隨著圍術期血液保護理論與臨床研究的不斷深入,血液稀釋逐步應用于許多重大手術,并成為當今圍術期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉質量的重要麻醉技術。2008年5月至2010年9月梅州市人民醫院開展了急性非等容血液稀釋的臨床應用,現將其中30例擇期手術患者的應用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院擇期手術患者30例,男16例,女14例,年齡 18～62歲,平均(42±15)歲,平均身高(165±6)cm,平均體質量(60±10)kg,ASAⅠ-Ⅱ級。無系統性疾病,出凝血功能正常。術前血紅蛋白(Hb)(136.45±8.86)g·L-1,紅細胞壓積(Hct)＞0.35%,血小板(PLT)＞100×109L-1。手術種類:顱腦、脊柱、全髖置換、頭面部整容等,估計術中出血量＞500 mL。

1.2 麻醉方法

患者入室后,開放外周靜脈通道,外周靜脈按常規補充生理需要量。采用靜-吸復合全身麻醉,麻醉后行橈動脈穿刺置管,以便從橈動脈放血或直接動脈測壓;行右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(CVP)及供快速靜脈輸液。

患者在全身麻醉插管BP、HR穩定后,行橈動脈采血約10 mL·kg-1(男性以70 mL·kg-1,女性以65 mL·kg-1計),放血速度以維持平均動脈壓(MAP)、HR基本不變為準,采血量按1 g·mL-1的密度值計所采血量,用ACD集血袋收集保存冷藏。采血后以50 mL·min-1的速度靜脈輸入6%羥乙基淀粉 15 mL·kg-1和乳酸林格氏液10 mL·kg-1。當術中患者 Hct＜25%時,自體血回輸,回輸后仍Hct＜25%則考慮輸異體血。

1.3 觀察指標

圍術期監測ECG(心率、心律、ST段變化)、動脈血氧飽和度(SpO2)、脈搏容積、動脈血氣分析、MAP和CVP的變化。

術中失血量計算:采用吸引瓶血量及紗布吸血量估算。再根據術中出血估算出理論失血量。計算公式:理論失血量(mL)=術中失血量×血液稀釋后Hct/血液稀釋前Hct,兩者相減為血液稀釋所減少的血液損失量。

2 結果

30例患者平均手術時間為(3.5±1.2)h。術前患者Hb為(136.45±8.86)g·L-1,Hct為0.422±0.025;采血后 Hb為(112.38±8.42)g·L-1,Hct為0.352±0.021;血液稀釋后患者Hb為(95.78±7.12)g·L-1,Hct為 0.284±0.016。采血后、血液稀釋后及術畢的Hb及Hct均低于術前(P＜0.05或 P＜0.01)。見表1。麻醉后共采血11 550 mL,平均每例患者為385 mL。術中失血量共19 500 mL,平均每例患者失血(650±382)mL,經計算每例患者理論失血量為522 mL,擴容血稀釋后實際減少了患者的失血量128 mL,與術中失血量相比,血液稀釋減少患者血液損失量的20%。

在控制呼吸期間SpO2均在99%～100%之間,擴容后脈搏容積明顯大于術前。術中血液稀釋后動脈血鉀、鈉、鈣等基本在正常范圍內,其中有5例患者鉀、鈉、鈣稍低于正常值。

表1 30例患者圍術期 MAP、HR、CVP、Hb、Hct的變化 ±s

表1 30例患者圍術期 MAP、HR、CVP、Hb、Hct的變化 ±s

*P＜0.05,**P＜0.01與術前比較。

指標 術前 采血后 血液稀釋后 術畢MAP p/kPa 9.04±1.60 8.65±1.46 9.18±1.60 9.31±1.46 HR f/(次·min-1) 65±10 72±12 70±11 71±11 CVP p/kPa 0.78±0.29 0.69±0.20 1.08±0.39 1.08±0.29 Hb φ/(g·L-1) 136.45±8.86 112.38±8.4* 95.78±7.12** 96.15±7.32**Hct 0.422±0.025 0.352±0.021* 0.284±0.016** 0.282±0.016**

3 討論

血液稀釋技術是指在麻醉后、手術開始前利用晶體液或膠體液將血液稀釋到一定程度,從而達到在同樣的出血情況下減少血液成分損失、穩定循環的目的。目前臨床應用較多的為急性高容血液稀釋(ANHD)和等容血液稀釋(ANHDD)。但由于ANHD存在前負荷增加和對凝血功能的影響,而ANHDD擴容效應有限,故在臨床上應用受到一定的限制[1]。近年來新推出的ANIH則在一定程度上克服了上述的諸多局限性,并在臨床中得到推廣和普及[2]。

術前自體采血:體質量＞50 kg者,每次可高達(450±50)mL;體質量低于50 kg者,相應的采血量減少[3]。有文獻報道,采血400～600 mL后循環血流沒有出現很大的變化;相反,血液稀釋時血液黏度降低,使外周血管阻力降低,后負荷減少,靜脈回流增加,從而使每搏量增加,心排血量增加[4]。本研究中也觀察到了這種現象。其次采血后擴容相對基礎值而言,實際容量的擴充較小,從而避免了容量負荷過重的現象。在ANIH后CVP改變上得到了驗證,稀釋后CVP雖有上升,但均在正常范圍內,更為重要的是ANIH可通過自體血回收,使Hct得到一個快速的回升,減少了心血管意外發生的風險概率[5]。對ANIH患者先取血后擴容,本研究中僅血液稀釋就可以減少患者出血量約20%,再加上自體血回收,所以節省用血的效果十分明顯。有關輸血指征,出血量＞20%血容量的必須輸血[3]。而本研究中有5例患者出血量在1 000 mL左右,分別占其血容量的25%～28%,均沒有輸異體血。由于實行了血液稀釋和自體血回輸技術,術中患者Hct均＞0.25,血容量則通過輸入膠體液和晶體液保持循環穩定,由此證明了ANIH減少了異體血回輸,起到節約用血的作用。

血液稀釋后有些患者鉀、鈉、鈣也有不同程度地下降,但基本仍在正常范圍內,說明ANIH對機體內穩態的影響較小。但從另一個角度來說,對施行ANIH的患者術前準備、電解質等應該在正常范圍內。

脈搏容積的監測情況進一步證明了ANIH的作用,由于術中氧供充分,SpO2均在99%～100%之間,擴容后脈搏容積明顯大于術前,證明這種擴容對外周的微循環有改善作用。ANIH時,局部組織氧合不受損,反而會變得更加均勻,這是因為每單位血流的紅細胞減少,紅細胞流動增快,組織氧攝取量增加。即使血細胞比容降至 20%時,組織氧攝取率仍可保持不變[6]。作為一種血液保護方法,ANIH具有比ANHD、ANHDD更有優勢的擴容效應,操作簡便,采血過程只需要 10～15 min,不影響手術過程,耗材少,僅需要1～2個ACD集血袋,節約用血的效果明顯,非常適合顱腦、脊柱等出血較多的患者使用。

[1] Kumar R,Chakraborty I,Sehgal R.Aprospective randomized study comparing two techniques of perioperative blood conservation:isovolemic hemodilution and hypervolemic hemo dilution[J].A nes Analg,2002,95(5):1154-1161.

[2] 沈文生,任志偉,邵瑾,等.急性非等容性血液稀釋及麻醉的相關分析[J].臨床醫學,2008,28(6):114-115.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003,1734-1735.

[4] Cabrales P,Martini J I,ntag lietta M,et al.Blood viscosity maintains microvascular conditions during normovole micanemia independent of blood oxygen2 carrying capacity[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2006,291(2):581-590.

[5] 陳培敏,謝紅,李華,等.急性非等容性血液稀釋的臨床研究[J].中國血液流變學雜志,2003,3(13):294-297.

[6] 田偉千,崔蘇楊.血液稀釋用于圍術期血液保護[J].醫學綜述,2009,15(19):2972-2973.