鹽酸戊乙奎醚對(duì)單肺通氣手術(shù)患者氧化應(yīng)激的影響

豐新民，李進(jìn)

(武漢市第一醫(yī)院麻醉科，430022)

胸腔內(nèi)手術(shù)通常采用單肺通氣模式下進(jìn)行，以便為手術(shù)創(chuàng)造良好的視野和相對(duì)靜止的操作空間。然而，單肺通氣嚴(yán)重干擾機(jī)體正常生理功能，可以導(dǎo)致氧自由基大量產(chǎn)生和急劇堆積，同時(shí)高效誘導(dǎo)產(chǎn)生多種促炎性細(xì)胞因子，加劇促炎性和抗炎性細(xì)胞因子之間的失衡[1]，造成急性肺損傷(acute lung injury，ALI)，嚴(yán)重者可以發(fā)展成呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。鹽酸戊乙奎醚是國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的選擇性M-受體阻斷藥，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其對(duì)ALI肺具有保護(hù)作用[2]。2009年10月～2010年8月，筆者將鹽酸戊乙奎醚用于單肺通氣下行食道癌手術(shù)患者，觀察其對(duì)圍手術(shù)期的炎性反應(yīng)和自由基變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料在本院就診的食道中、下段癌患者34例，其中男18例，女16例，年齡43～72歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前無嚴(yán)重心、肺疾患，肝、腎功能正常。

1.2 麻醉與手術(shù)方法所有患者未給予術(shù)前用藥，入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、血氧飽和度(oxygen satauration，SPO2)、心電圖(electrocardiogram，ECG)，建立靜脈通道，行右側(cè)臥位T5-6椎體硬膜外穿刺置管，給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液，行椎管內(nèi)麻醉，待麻醉平面確定后，給予靜脈麻醉藥物誘導(dǎo)，插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位氣管導(dǎo)管位置，并妥善固定導(dǎo)管。右橈動(dòng)脈行穿刺置管測(cè)直接動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管補(bǔ)液。靜脈全身麻醉藥物維持給予丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注;椎管內(nèi)間斷推注利多卡因、羅哌卡因混合液。通氣參數(shù)設(shè)置:潮氣量10mL·kg-1，通氣頻率12次·min-1，吸呼比1∶2，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并根據(jù)PaCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，使PaCO2維持35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，單肺通氣時(shí)不改變通氣參數(shù)。手術(shù)采用左胸入路，行癌腫根治性切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束后接硬膜外鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛。

將患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組16例，在氣管插管前給予0.9%氯化鈉溶液1 mL靜脈注射;治療組18例，在氣管插管前給予鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606)，0.02 mg·kg-1，靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治?觀察兩組患者氣管插管后、手術(shù)開始、單肺通氣1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的動(dòng)脈血?dú)狻１O(jiān)測(cè)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、中性粒細(xì)胞數(shù)目(neutrophils number，PMN)。兩組患者分別于手術(shù)開始、單肺通氣1 h、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h抽取靜脈血標(biāo)本行SOD、MDA、PMN檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者手術(shù)例數(shù)、年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 患者血?dú)夥治霰容^兩組患者動(dòng)脈血氧分壓(patial pressure of oxygen，PaO2)在單肺通氣1 h時(shí)和其他時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);其他指標(biāo)組內(nèi)、組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.3 患者SOD、MDA、PMN比較對(duì)照組SOD、MDA、PMN各個(gè)時(shí)間點(diǎn)和手術(shù)開始時(shí)相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組術(shù)后6 h的SOD以及術(shù)后24 h PMN和手術(shù)開始時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者SOD、MDA、PMN在手術(shù)開始時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)SOD、MDA、PMN相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者SOD、MDA、PMN比較

3 討論

因?yàn)?.9%氯化鈉溶液是臨床常用溶液，且不會(huì)對(duì)人體造成傷害，因此筆者在本試驗(yàn)中采用0.9%氯化鈉溶液為對(duì)照藥物。圍手術(shù)期的各種刺激因素，比如手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激、應(yīng)激反應(yīng)等均可以破壞機(jī)體抗炎因子和促炎因子間的平衡。開胸手術(shù)以及單肺通氣使肺組織的通氣/血流比值失衡，以及肺萎陷/再通氣導(dǎo)致的缺血-再灌注可以產(chǎn)生大量的氧自由基，并促使各種促炎因子和炎性細(xì)胞在肺組織堆積，可以導(dǎo)致急性肺損傷[3]。MDA是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，測(cè)試MDA含量可間接反映自由基對(duì)細(xì)胞的損傷程度。SOD能清除氧自由基，保護(hù)細(xì)胞免受損傷，SOD活性可間接反映機(jī)體清除自由基的能力。二者結(jié)合分析有助于判斷脂質(zhì)過氧化及肺臟等器官損傷的程度。

本研究顯示，單肺通氣時(shí)，兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓均有不同程度的下降，說明單肺通氣可以導(dǎo)致肺內(nèi)分流，而對(duì)照組SOD濃度和術(shù)前相比有所下降，MDA濃度有所上升，且PMN數(shù)量增加，說明單肺通氣可以在體內(nèi)導(dǎo)致過氧化物的大量產(chǎn)生和堆積。與對(duì)照組相比，鹽酸戊乙奎醚在圍手術(shù)期可以明顯提高機(jī)體SOD血漿水平，有效抑制MDA的表達(dá)，從而使血漿PMN數(shù)量下降，發(fā)揮抗炎作用。

鹽酸戊乙奎醚是一種新型的抗膽堿能藥物，主要作用于M1和M3受體，對(duì)M2受體的作用較弱，因此在發(fā)揮抗膽堿能作用的同時(shí)，不增加心臟的負(fù)荷。抗膽堿能藥物能夠抑制膽堿能的促炎效應(yīng)[4]。阻斷M1受體的同時(shí)可以引起N受體的易化，因此其松弛氣道的作用可能是通過抑制副交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳遞而產(chǎn)生[5]。M3膽堿能受體的激活，可以導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、氣管口徑縮小、促進(jìn)黏液分泌[6]。此外抗膽堿能藥物還可以有效地開放關(guān)閉的微循環(huán)，解除血管平滑肌的痙攣，這些都有利于促進(jìn)過氧化物的代謝和減少過氧化物的產(chǎn)生，因而也減少促炎因子的形成和釋放。

總之，作為一種新型的選擇性M受體阻斷藥，鹽酸戊乙奎醚可減少體內(nèi)過氧化物形成，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，可以減少血漿PMN數(shù)量，其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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