周圍型非小細胞肺癌大分割三維適形放療臨床研究

管尚慧 程玉峰

（山東大學齊魯醫院放療科 山東 濟南 250012）

1 材料

1.1 病例資料：經病理學或細胞學證實的未經放射治療的周圍型NSCLC患者；

1.1.1 入選標準：

①NSCLC WHO 1997年分期為T1-3N0；

②單一原發病灶，臨床影像未見區域淋巴結轉移；

③KPS評分＞60；

④無嚴重內科合并癥（慢性阻塞性肺炎）；

⑤腫瘤最大直徑（tumor maximum diameter,TMD）≤6cm。

1.1.2 入組前需完備臨床資料：

①血常規、肝功能、腎功能；

②EKG；

③胸部CT、腦部CT、全身ECT和腹部、盆腔B超檢查；

④完整病史、體檢以及KPS評分；

⑤TNM分期。

1.1.3 患者詳細信息：見表1

表1 患者詳細信息

1.2 放療設備：美國Varian 23EX直線加速器，CMS XIO治療計劃系統。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 定位方法：患者空腹，仰臥，雙手交叉抱肘上舉置于頭頂，熱塑體模固定。螺旋CT平靜呼吸下行增強掃描，層厚3mm，圖像信息傳入CMS XIO計劃系統，行圖像重建。

2.1.2 靶區勾畫方法：根據國際輻射單位和測量委員會(ICRU)50、62號文件規定，兩名放療醫師共同勾畫大體靶區(gross tumor volume,GTV)，僅包括原發病灶,不行選擇性淋巴結照射(elective nodal irradiation，ENI)。臨床靶區(clinical target volume,CTV)為GTV外放10mm。計劃靶區(planning target volume,PTV)根據擺位誤差和患者的呼吸動度決定，一般為CTV冠狀軸(X)和矢狀軸(Y)外放8mm，人體長軸(Z)上肺葉外放l0-15mm，中葉和下葉外放15-20mm。

2.1.3 放療計劃制作：采用CMS XIO計劃系統，根據腫瘤的解剖位置和腫瘤特征，采用固定野設計。劑量體積直方圖(dose volume histogram，DVH)、等劑量線圖、二維等劑量線和云圖(color washing)綜合評價確定治療計劃。要求：①100%等劑量線覆蓋95%以上PTV；②DVH參數：保護正常組織，脊髓最大劑量點＜40Gy，接受20Gy以上放射劑量的肺體積占全肺體積的百分數(V20)＜25%；食管最大劑量點＜40Gy。

2.1.4 放療計劃的實施：使用Varian 23EX直線加速器及電動多葉光柵實施。常規質量控制，SAD=100cm，l0MV-X線，4－6Gy／f，60－64Gy／10～16f，5f／w，12d～22d 完成 3DCRT。

2.1.5 放療期間的內科處理：放療期間加用皮質激素地塞米松5mg qd預防放射性肺損傷的發生，如患者出現干咳、發熱癥狀則加用抗生素。

2.2 隨訪

2.2.1 隨訪時間：放療結束后1至3個月每月復查一次，此后若無臨床癥狀則每三個月復查一次至2年，2年后每半年復查一次。

2.2.2 隨訪檢查項目：復查時行胸部CT掃描，腹部B超檢查，評價患者KPS，有骨疼痛癥狀時行ECT骨掃描，有頭痛、惡心癥狀時行顱腦CT或MRI檢查。

2.3 評價指標：評價指標包括局部控制率、生存率和無復發生存率。近期療效于治療結束后2～3個月行胸部CT掃描，檢查腫瘤退縮情況并與治療前比較。

2.4 統計分析：應用Ka—plan—Meier法進行生存分析，采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計處理。

3 結果

3.1 隨訪結果：2007年4月至2008年9月共13例患者進入本研究，均完成放療計劃，至2010年9月，隨訪最長34個月，最短24個月，中位隨訪時間30個月，隨訪率100%。

3.2 治療效果

3.2.1 局部控制率： CR 率 30.8%(4／13)，PR 率 53.8%(7／13)，SD 率 23.1%(2／13)，總有效(CR+PR)率 84.6%。

3.2.2 生存率：共計6例死亡，1例死于局部復發，2例死于遠地轉移，2例死于局部復發加遠地轉移，l例死于腦血管疾病。(表2)

表2 患者死亡原因

患者中位生存時間 26個月，1、2年生存率分別為76.9%，53.8%，1、2年無復發生存率分別為61.5% 、46.2%。

3.3 副反應：有1例患者發生1級放射性肺損傷，未見2級及以上放射性肺損傷發生，總的放射性肺損傷發生率7.7%。未見顯著的骨髓抑制和放射性食管損傷。

3.4 分析結果：于金明等報道30例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC常規分割組 2Gy/次，5 次/周， 總劑量 66Gy，1、2、3 年生存率分別為60%、45%和33.3%，中位生存期為19月。以此為對照，采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計處理，單因素分析2年生存率及中位生存期，兩者結果均為P＜0.05，統計學有意義。

4 討論

在非小細胞肺癌中，20%～30%為早期肺癌(I、Ⅱ期)，其標準的治療是外科手術。但此類患者中有一部分因有嚴重的內科合并癥、高齡，心肺功能不足或拒絕手術，采用非手術治療。對上述患者，放射治療被認為是標準的治療模式[1]。

但是常規放射治療結果尚不盡如人意，根治性放射治療的5年生存率僅為4%～10%。多數學者認為常規放療采用60Gy～70Gy的劑量仍然太低而不足以控制局部腫瘤，從而導致了治療效果差[2]?，F代劑量學研究顯示，通過提高腫瘤局部照射劑量有望提高局部控制率和生存率。由于受胸腔內正常組織耐受劑量的限制，在常規放療中難以給予60Gy以上的劑量，從而造成腫瘤局部控制率下降。

根據Onishi[3]的研究，NSCLC理想的BED為100Gy左右，但常規放療技術條件下，周圍正常組織累及范圍大，正常組織損傷嚴重，難以達到目標劑量。Fowler等[4]認為NSCLC在放療后3～4周可能再增殖加速，與3.0d～3.5d的倍增時間相一致，局部控制率與總治療時間密切相關。Chen等[5]發現總治療時間大于45天時，局部無進展生存率顯著降低。所以，欲改善腫瘤控制，可增加單次分割劑量，縮短總治療時間，提高BED。

于金明等[6]報道60例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC大分割加速放療組4Gy/次，5次/周，總劑量48Gy，常規分割組2Gy/次，5次/周，總劑量 66Gy，大分割放療組 1、2、3年生存率分別為80%、65%和60%，常規分割放療組分別為 60%、45%和33.3%，中位生存期分別為27月和19月，大分割放療組較好。

筆者研究的單次劑量 4Gy～6Gy，每日照射，5f／w，總劑量60Gy～64Gy， 一般 12d～22d結束治療，CR 率 30.8%，PR 率53.8%，總有效(CR+PR)率84.6%，1、2年生存率分別為76.9%，53.8% ，1、2年無復發生存率分別為61.5% 、46.2%， 治療效果滿意(見表 3)。

表3 與既往研究結果對比

綜上所述，對于一般情況差，KPS評分低的T1-3N0分期NSCLC，大劑量分割治療模式較常規分割模式佳，無論是近期局部控制率，還是長期生存率均較常規分割放療有優勢。下一步我們應當擴大樣本量，進一步證實大分割3DCRT治療周圍型NSCLC的優勢，同時與手術治療進行比較。

［1］谷銑之.腫瘤放射治療學[M].4版.北京：中國協合醫科大學出版社，2008：586-590.

［2］Arriagada R，Le Chevalier T，Quoix E，et a1.ASTRO(American Society for The rapeutic Radiology and Oncology)plenary：Effect of chemotherapy on locally advanced non—small cell lung carcinoma：a randomized study of 353 patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991，20(6)：1183-1190.

［3］Onishi M，Araki T，Shirato H，et a1.Stereotatic hypofractionated highdose irradiation for stage I non-small cell lung cancer：clinial outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study[J].Int J Cancer，2004，101：1623-1631.

［4］Fowler JF，Chappel R.Non—small cel lung tumors repopulate rapidly during radiation therapy[J].Int J Radiat 0ncol Biol Plays，2000，46：516-517.

［5］Chen Gy，Jiang GL，Qian H，et a1.Escalated hyperfractionated aecelerated radiationtherapy for locallyacvanced non—small cell lung cancer;a clinical pyaseⅡtria[J].Int J Rediother Oncel，2004，71：157-162.

［6］于金明，任瑞美，袁明智,等.早期非小細胞肺癌三維適形放療劑量分割研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2005,14（3）：158－161.