超聲引導下標準通道經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石的經驗總結：207例報告

李炳勛，陳雪磊，孫嘉偉，畢建斌，孔垂澤

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001）

自從1976年Femstram經皮腎鏡取石（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）成功后，該技術開始應用于腎結石的臨床治療，而近年出現的新式腎鏡、高效的體內碎石設備與日漸豐富的手術經驗使其作為上尿路結石的常規微創治療方式廣泛應用于臨床。2007年12月至2009年11月，中國醫科大學附屬第一醫院采用超聲引導下標準通道經皮腎鏡聯合Ⅲ代EMS超聲碎石系統治療上尿路結石207例，效果滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年12月至2009年11月中國醫科大學附屬第一醫院采用超聲引導下標準通道經皮腎鏡聯合Ⅲ代EMS超聲碎石系統治療上尿路結石病例共207例，男120例，女87例，年齡24～73歲，平均50.94歲；左側104例，右側92例，雙側11例；發病時間3 d～15年，平均1 223.3 d；結石大小2.64～30.21 cm3，最大30.21 cm3。其中單純腎結石141例（68.1%），腎結石合并輸尿管上段結石 35例（16.9%），單純輸尿管上端段結石28例（13.5%），輸尿管中段結石3例（1.5%），多發結石180例（87.0%），鑄形結石68例（32.9%）。術前癥狀見表1。

表1 本組上尿路結石患者術前癥狀Tab.1 Preoperative sym ptoms

1.2 方法

全部患者術前行常規血生化檢查，尿細菌培養，腎功能和尿常規監測，泌尿系超聲，立位腹平片（plain film of kidney-ureter-bladder，KUB），泌尿系CT。術前腎絞痛患者給予鎮痛解痙治療，因梗阻導致的腎功能不全患者術前改善腎功能，嚴重者行透析治療，肌酐降至＜200 μmol/L后手術。術前尿常規正常的患者預防性短期應用抗生素，尿路感染者術前應用抗生素控制感染后行手術，術前尿培養陽性者，圍手術期根據藥敏結果應用抗生素。可以行體外碎石的部分患者建議先行體外震波碎石，失敗后行PCNL。

全部患者均行標準PCNL手術。在超聲圖像的引導下進行穿刺操作，擴張至24 F后置入腎鏡。應用瑞士EMSⅢ代氣壓彈道聯合超聲組合式碎石系統進行碎石。碎石后患側輸尿管置入雙J管。術后留置腎造瘺管，于4～8 d后拔管。術后1個月復查KUB，通過術中查看腎鏡和術后KUB評價結石是否清除，計算結石清除率。

2 結果

本組患者中188例（90.8%）成功行經皮腎穿刺并建立經皮腎通道施行一期經皮腎鏡碎石取石術，19例（8.7%）患者因膿腎或出血較多一期建立經皮腎通道造瘺，術后1周由原通道行二期經皮腎鏡碎石取石術，三期手術1例。手術時間30～230 min，平均90 min。術中失血最多者500 mL，19例（9.2%）患者術中輸血。5例患者腎造瘺管留置時間＞30 d，最長為5個月，其余患者平均腎造瘺管留置時間為6 d。術后感染發熱者（>38.5℃持續≥2 d）37例（17.9%），根據尿培養藥敏結果更換抗生素治療后多數于1周內體溫恢復正常。術后持續出血行輸血治療15例（7.2%），予夾閉腎造瘺管時間延長、止血藥對癥治療后大部分患者出血情況好轉。平均住院時間為14 d。總結石清除率為92%。

3 討論

3.1 PCNL通道建立的經驗

PCNL穿刺點一般為12肋下至11肋間，腋后線至肩胛下線之間，本組患者大部分采用12肋下穿刺點，11肋間穿刺對于鑄形結石以及上盞結石效果更好，但是11肋間穿刺術中發生胸膜及肺部損傷的并發癥概率較大，通過對文獻的回顧顯示，肋間穿刺胸膜損傷的并發癥發生概率為0～37%［1，2］。Munver等［1］報道的240名肋間穿刺的PCNL患者的胸膜損傷并發癥：11肋間通路的并發癥率為16.3%，而12肋下通路僅為4.5%。

根據術前影像學的信息與術中超聲信息來選擇穿刺位置，一般來說，中盞通道可能探及上盞和下盞，也是最常用的通道選擇。上盞通道一般很難探及中盞，但可以較容易的探及上段輸尿管，是腎盂輸尿管交接部結石與輸尿管上段結石的最佳選擇通道。下盞通道不容易探及中盞和上段輸尿管，針對下盞結石有很好的效果。本組患者中169例穿刺點位于腎下盞或中盞，38例位于腎上盞穿刺，我們的穿刺經驗為：穿刺過程中保持在超聲的引導下，超聲探頭與穿刺針方向超聲探頭與穿刺針方向一致；進針方向與腎盞的長軸一致；盡可能向腎臟后組中盞穿刺進入腎盂；術中如腎積水不明顯，穿刺時通過輸尿管導管逆行注水使腎盂充盈。對于多發結石，盡可能選擇可以處理多個結石的通道；避開胸膜、肺、結腸等鄰近器官。通道建立遵循“寧淺勿深”的原則：應注意牢記皮膚至腎盞深度；觀察尿液情況；擴張時保持導絲伸直；擴張器進入深度不要超過穿刺針深度1 cm，避免傷及對側腎實質或腎盂；遵循逐級擴張原則。對于穿刺過程中的特殊情況冷靜分析，例如有1例患者術前患有腎包膜血腫，穿刺通路進入血腫區域后我們及時調整了位置并修正穿刺通路，成功到達工作區域。

3.2 鑄形結石與膿腎的治療經驗

本組的68例腎鑄型結石，均成功行一期PCNL，平均手術時間為2 h 10 min，術后結石清除率為87%。有殘石的患者于術后行ESWL或PCNL治療，均清除結石。大部分取上盞和后組中盞作為穿刺的目標盞，可以比較方便清除各盞和腎盂，甚至輸尿管上端結石，可以比較方便的放置雙J管。如下盞結石位置較低，可以另建立第2通道清除第1通道無法探及的下盞或融合部的結石。當結石較多時，注意最后清理輸尿管上端結石時充分吸出結石，以防術后石階形成。術后給予輔助排石藥物協助排出小塊碎石，具有更好的效果。

對于結石引起的膿腎，常用的方法為一期行經皮腎穿刺造瘺引流，二期碎石術。本組患者中，膿腎8例，術前均常規應用抗生素1周以上，狀態良好后行經皮腎造瘺術引流，1周后二期由原通道行PCNL。8例患者均恢復良好。我們的經驗是：術前行充分的抗生素治療，保證無發熱、寒戰、全身菌血癥的基礎上方可手術。經皮腎穿刺造瘺術中充分引流腎臟集合系統膿液，利用腎造瘺管注入敏感抗生素，加強局部抗炎治療，術中灌洗液壓力不能太大，防止細菌逆行入血以致感染性休克和敗血癥，減輕腎集合系統壓力恢復腎功能；待尿液轉清后由原通道行二期PCNL。

3.3 感染和出血的防治

PCNL最常見的并發癥是感染發熱，為了預防感染，所有患者術前均行尿細菌培養檢查，并有針對性的或預防性應用抗生素，術中應用抗生素。但仍有37例（16.4%）患者術后出現了感染發熱。國外文獻報道1組315名行標準PCNL患者術后發熱率為32.1%，并統計其他3組共766名行PCNL患者，平均術后發熱率為22%，本組患者發熱感染并發癥的概率則低于該文獻結果。術前準備對感染的防治起很大作用，對于合并尿路感染的患者，術前要積極控制感染，根據尿培養結果應用抗生素，術中應用抗生素對于擊碎感染結石后大量細菌入血的治療起很大作用。對于術前無尿路感染的患者，Gallucci等［4］認為應在術前臨時用1次或短期應用抗生素預防感染，本組無尿路感染患者也于術前和術中應用抗生素預防。本組37例患者術后出現了發熱，對于此類患者我們高度重視，給予降溫、補液，應用敏感抗生素，保持造瘺管和尿管通暢，監測離子和生命體征，防止感染性休克。本組患者無1例發生膿毒血癥、敗血癥，在術后1周內感染均得到控制，體溫恢復正常。

PCNL另一個常見并發癥為出血。本組所有PCNL術后的患者都有不同程度的出血，多在行夾閉腎造瘺管，絕對臥床，止血對癥治療后好轉。本組病例術中失血最多500 mL，34例（16.4%）患者出血較多行輸血治療，均好轉。有文獻報道了2個機構行PCNL（582和103名患者），因出血輸血率分別為11.2%和17.5%［3］。本組患者的輸血率相對較高，分析其主要原因除了患者自身因素外，手術因素主要有：穿刺導絲進入腎靜脈，穿刺和擴張過程中損傷血管，在碎石完畢后反復尋找殘石過程中造成腎實質撕裂等，后2點因素在本組PCNL術中多次發生。我們的體會是：穿刺過程中明確解剖部位，特別是對于腎臟畸形的患者要仔細評估腎臟血管走行；盡量選擇腎外側緣后1～2 cm處少血管區進行穿刺；在尋找殘石過程中遇到角度較差的位置，不必刻意追求完全取凈，可術后輔助ESWL治療。對于出血患者，應在術中嚴格評價出血量與原因，判斷術后的出血量和預后，冷靜及時的做出治療選擇：可行壓迫止血，夾閉造瘺管止血，止血藥物治療；對于損傷較大的出血，在積極補液輸血治療的基礎上，及時行介入治療或開放手術止血；如治療無效可行腎切除術。為了防止術后出血，要求患者絕對臥床。出血早期患者的主要癥狀可表現為疼痛，不能與術后正常切口疼痛混淆而延誤病情，密切監測患者造瘺口周圍滲出情況和尿色，觀察患者生命體征，做到早發現、早治療。

綜上所述，對于治療上尿路結石，特別是較大結石，PCNL較其他治療方式具有手術時間短、安全有效的特點。嚴格掌握PCNL的手術適應證，設計合適的手術通路，在影像引導下進行穿刺，碎石過程認真操作，術后加強護理，及時應對各種并發癥的發生，能夠使PCNL更加安全有效。

［1］Munver R，Delvechio F，Newman G，et al.Critical analyses of supracostal access for percutaneous renal surgery ［J］.J Urol，2001，166（4）：1242-1246.

［2］Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy：an update［J］.Curr Opin Urol，2003，13（3）：235-241.

［3］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］.Europen Urology，2007，51（4）：899-906.

［4］Gallucci M，Fortunato P，Schettini M，et al.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery［J］.J Endourol，1998，12（6）：509-512.