不同給藥方法對舒芬太尼咳嗽反應的影響

李 凱 劉 巖 朱志華 李龍云

吉林大學中日聯誼醫院麻醉科，吉林長春 130021

舒芬太尼是經靜脈快速誘導插管過程中常用阿片類藥物，在靜脈推注后短時間內容易誘發咳嗽反應，并導致血液動力學急劇波動，國外文獻報道其發生率為18%～65%[1-3]。臨床上預防其誘發咳嗽方法很多，如預先靜脈注射利多卡因1 mg/kg、伍用短效肌肉松弛藥或采用肌松藥預注法給藥，舒芬太尼稀釋后靜脈用藥或減慢注射速度等[4]，但此類方法由于應用不便或效果不確切等原因并不為廣大臨床麻醉醫師所常規采用，因此本研究旨在探討快速誘導麻醉時舒芬太尼使用方法對其誘發咳嗽反應的影響，探索更為有效且方便實用的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例ASA Ⅰ或Ⅱ級擇期手術患者，年齡25～60歲，男女各半，擬行經靜脈快速誘導全身麻醉。排除標準：急性上呼吸道感染者、使用激素及支氣管擴張藥者既往有哮喘、氣道高反應性疾病、高血壓并用血管緊張素酶抑制劑（ACEI）。4組患者的ASA分級、性別比例、年齡、身高和體重差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

患者隨機均分為4組，麻醉誘導方法分別為：Ⅰ組（對照組）依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司）0.4 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫溴胺1 mg/kg；Ⅱ組（預注組）依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫溴胺 1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅲ組（稀釋組）依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg（2.5 μg/mL）、異丙酚 1.5 mg/kg、羅庫溴胺1 mg/kg；Ⅳ組（后注射組）依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫溴胺1 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg；除Ⅲ組外其余3組舒芬太尼濃度為10 μg/mL。

監測及觀察指標：4組患者均行橈動脈測壓，監測ECG、SpO2、BP和HR。于靜脈快速誘導后2 min進行氣管插管，觀察芬太尼給藥后至插管前咳嗽反應的發生率及嚴重程度依咳嗽次數將咳嗽程度分為 4個等級：無：0次；輕度：1～2次；中度：3～ 5次、重度：＞5次，記錄誘導前（T1）、誘導后（T2）、咳嗽時（T3）、插管時（T4）的 SBP 和 HR。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 咳嗽程度及發生率

統計咳嗽的發生率時，輕、中、重度咳嗽的患者均計算為咳嗽的患者，Ⅰ組為38%（19/50），Ⅱ組為8%（4/50），Ⅲ組為10%（5/50），Ⅳ組為2%（1/50），組間比較，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組明顯低于組Ⅰ（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ組高于組Ⅳ（P＜0.05），結果見表1。

表1 4組患者咳嗽程度及發生率[n（%）]

2.2 不同時點SBP和HR的變化

4組間T1、T2、T3、T4的SBP和HR比較，差異無統計學意義；4組患者組內比較T3的SBP、HR均較T1、T2明顯升高（P＜0.01），結果見表2。

3 討論

麻醉誘導時阿片類藥物誘發的咳嗽反應多為短暫且有自限性的，以往的研究表明，這種嗆咳反應雖然發生的機率不高且時間并不長，但仍會引起血液動力學的明顯波動，尤其對伴有高血壓、高顱壓、高眼壓、開放性眼外傷、動脈瘤、氣胸及氣道高反應性、氧儲備不足、肺功能不全的患者，容易造成不利影響[1-3]，如何預防和抑制相關性的咳嗽反應具有非常重要的臨床意義。

舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮痛藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，具有鎮痛強度大（芬太尼的5～10倍）、脂溶性高、能迅速在腦內達到有效血藥濃度、心血管功能穩定、呼吸抑制比芬太尼輕且短（二者對μ受體亞型親和力不同）等優勢，成為目前中長效阿片類藥物的主流藥品，得到了臨床的廣泛應用[4]。

靜脈注射阿片類藥物誘發咳嗽反應可能與下列機制有關[5-6]：①感受器：與咳嗽相關的感受器分為3種，分別是快速適應性肺部牽張感受器（RARs）、肺部C纖維感受器和支氣管C纖維感受器，已有證據表明，RARs是咳嗽反射最基本的傳入通路，芬太尼可激活阿片受體，而后激活突觸前的感覺C纖維，引起神經肽的釋放，刺激肺黏膜上的感受器，導致氣管平滑肌收縮或支氣管收縮，從而間接地激活RARs和誘發嗆咳。②枸櫞酸：目前臨床上所使用的阿片類制劑，多數均為枸櫞酸制劑，枸櫞酸本身就具有很強的致咳作用。體外實驗表明，枸櫞酸通過抑制C纖維傳導而引發嗆咳，枸櫞酸還可以刺激喉部和上呼吸道的RARs而引發嗆咳。此外，枸櫞酸還能觸發外周組織中的初級神經元末梢釋放速激膚，通過激活神經激肽受體引起神經源性炎癥反應，導致支氣管收縮，引發嗆咳。③快速、高濃度靜脈給予阿片類藥物，尤其是瑞芬太尼，易引起肌肉僵直，導致聲帶或聲門上的軟組織增厚，引起刺激性梗阻，從而引發嗆咳反射。

基于上述原理，本研究將舒芬太尼的給藥方法分為常規給藥組、預注射組、稀釋組和后給藥組，結果表明：快誘導全身麻醉時，預注射法、稀釋給藥法及最后給藥法均能夠顯著降低相關咳嗽反應的發生率，而且尤以最后給藥法效果最佳，嗆咳反應的發生機率及嚴重程度明顯減低。其中的原因可考慮為：丙泊酚提前應用，尤其是羅庫溴胺快速起效的優勢極大程度地抑制注射比較，降低了血藥峰濃度，減少了激肽或組胺快速釋放，避免了氣管和支氣管收縮或痙攣引起的咳嗽反應，故可明顯減少嗆咳的發生率[3，8]。

表2 4組患者不同時點SBP和HR的變化（± s）

表2 4組患者不同時點SBP和HR的變化（± s）

注：4組患者T3的SBP、HR均較T1、T2明顯升高，*P＜0.01

指標 組別 T1 T2 T3 T4Ⅰ124.6±11.8 111.5±14.0 149.4±14.6* 118.5±13.9 SBP Ⅱ 128.2±10.9 113.4±12.9 154.8±11.2* 122.3±11.2Ⅲ126.5±12.6 112.5±11.7 143.7±14.2* 112.3±12.3Ⅳ122.3±13.4 110.2±13.8 141.0±8.9* 111.2±14.9 HR Ⅰ 79.3±19.7 73.4±13.9 90.4±14.8* 85.3±8.7Ⅱ83.5±18.6 75.6±14.5 95.4±16.2* 83.5±9.5Ⅲ80.4±13.2 72.8±13.8 91.6±13.9* 86.3±8.7Ⅳ81.5±18.5 72.6±14.6 89.7±15.6* 90.6±5.2

本試驗設計的優勢是，在沒有增加藥物種類、沒有改變其他快誘導全身麻醉藥物的給藥劑量和方法的前提下，單純改變研究對象，從而得出有關結論，便于臨床的推廣與使用。

綜上所述，在不增加及不改變其他全身麻醉用藥的前提下，舒芬太尼最后給藥、稀釋給藥或給予預注劑量均可以明顯降低舒芬太尼誘發咳嗽反應的發生率，其中以最后給藥效果最佳，方便應用，值得臨床推廣。

[1]Lin CS,Sun WZ,Chan WH,et al.Intravenous lidocaine and Ephedrine,but not propofol,suppress fentanyl-induced cough.Can J Anesth,2004,51(7):654-659．

[2]Lin JA,Yeh CC,Lee MS,et a1．Prolonged injection time and light smoking decrease the incidence of fentanyl-induced cough[J].Anesth Analg,2005,101(3):670-674．

[3]Yu H,Yang XY,Zhang X,et a1.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing.Anesthesia,2007,62(9):919-922．

[4]金普陸，池志強.阿片受體激動劑舒芬太尼的藥理作用和應用[J].中國現代應用藥學雜志，1999，16（1）：1.

[5]Karlsson JA,Hansson L,Wollmer P,et a1.Regional sensitivity of the respiratory tract to stimuli causing cough and reflex bronchoconstriction[J].Respir Med,1991,85:47-50.

[6]Ricciardolo F L.Mechanisms of citric acid induced bronchocon-striction[J].Am J Med,2001,111(suppl):18-24．

[7]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction： a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci, 2010，115 (2):121-124.

[8]Wang L,Yao J H,Zhu J J，et al.Effect of optimizing anesthetic injecting sequence during induction on fentanyl-induced coughing[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，1990(13)：921-923.