異丙酚聯合芬太尼用于無痛人工流產術中知曉的臨床觀察

馮丹鳳 李長科

汕頭大學附屬粵北人民醫院麻醉科,廣東韶關 512026

近年來，無痛人工流產得到普及，目前國內大多采用異丙酚（propofol）或異丙酚輔以其他鎮痛藥，取得良好的麻醉效果，但是關于無痛人工流產術的術中知曉問題報道很少，本研究就異丙酚、異丙酚復合芬太尼（fentanyl）在無痛人工流產的術中知曉問題進行對比研究，探討術中知曉的發生率并分析可能引起術中知曉的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6 月～2011年4 月筆者所在醫院要求行無痛人工流產術的孕婦，共計2000例，按美國麻醉醫師協會的身體狀況分級（american society of anesthesiologists class,ASA）為Ⅰ～Ⅱ級，年齡16～41 歲，平均（27.93±4.67）歲。體重40 ～ 73 kg，平均（51.93±4.42） kg，妊娠 40 ～ 70 d。經超聲檢查確診為宮內妊娠（不包含子宮疤痕妊娠的孕婦），術前行常規檢查，無人工流產禁忌證，隨機分成A、B組，每組1000例，不用術前藥，嚴格禁食水4 h以上。

1.2 方法

患者入手術室后開放上肢靜脈，面罩吸氧3～5 L/min，常規心電圖、血壓、指脈血氧飽和度監測，擺好體位，術野皮膚消毒后，A組：從靜脈推注異丙酚2.0 mg/kg。B組：先靜脈推注芬太尼1 μg/kg, 1 min后靜脈推注異丙酚1.5 mg/kg。兩組異丙酚注射速度均為100 mg/min，術中根據病人反應及手術時間追加異丙酚0.5 mg/kg，術后觀察2 h，以患者呼之能應為意識恢復標志。以患者術后能回憶術中情形且與術中事實相符為術中知曉的判定標準，記錄并分析術后患者術中知曉、夢境、體動、清醒時間及異丙酚用藥量情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

2.1 麻醉檢測結果

組間患者的血壓、心率、血氧飽和度比較，差異無統計學意義。

2.2 患者術中夢境、術中知曉、體動的比較

術中知曉：A組患者中有6例，其中4例術中曾感覺疼痛，2例術中感覺疼痛并可聽到醫護人員交談，B組患者中無術中知曉患者，組間有統計學意義（x2=4.12，P=0.04＜0.05），A組發生率高；肢體動作：A組中有8例，B組中有4例，組間無統計學意義（x2=1.34，P=0.24＞0.05）；術中夢境：A組中有620例，B組中有560例，組間有顯著統計學意義（x2=7.44，P=0.006＜0.01）。見表1。

表1 術中夢境、術中知曉、體動的比較（n）

2.3 患者術中異丙酚用量及術后清醒時間的比較

比較異丙酚用量，組間有顯著統計學意義（t=36.88，P=0.000＜0.01），B組的用量明顯少于A組；比較清醒時間，組間有顯著統計學意義（t=3.678，P=0.000＜0.01），B組患者清醒的早。見表2。

表2 術中異丙酚用量及術后清醒時間的比較（± s）

表2 術中異丙酚用量及術后清醒時間的比較（± s）

組別 異丙酚用量（mg/kg） 清醒時間（min）A 3.00±0.64 5.27±1.26 B 2.12±0.40 5.06±1.28

3 討論

麻醉術中知曉（簡稱術中知曉）是指全身麻醉后患者能回憶術中發生的事情,并能告知有無疼痛等情況,是全麻手術中患者意識存在的標志。術中知曉是一項非常嚴重的全身麻醉并發癥[1]，使患者留下痛苦的回憶，造成抑郁、焦慮、對死亡的恐懼等后遺癥,容易形成醫療事故隱患，應引起廣大醫務工作者的重視。

異丙酚作為一種新的快速、短效靜脈麻醉藥已被廣泛應用于無痛人流術中。其特點為起效快、副作用少，但鎮痛作用弱，具有一定的呼吸、循環抑制作用，而且因為其時效短, 停藥后藥物濃度快速下降,術后鎮痛作用下降明顯。

芬太尼是以鎮痛為主的全麻藥，有很強的鎮痛作用，通過作用于中樞神經系統的阿片受體，提高痛閾，但其催眠和順行性遺忘效果差[2]。與異丙酚配伍可增加止痛效果，減少藥物用量，加強了異丙酚的麻醉作用，異丙酚與芬太尼聯合, 使鎮痛、鎮靜、遺忘作用充分。

術中知曉的發生與麻醉過淺、麻醉藥用量不足、麻醉設備失靈或操作不當以及個體差異所導致麻醉藥用量不足等方面有關[3]，異丙酚循環抑制誤導了麻醉者, 使其對麻醉深度的判斷出現偏差，使得麻醉偏淺，加之異丙酚作用時間極短，若未及時追加藥物，易出現術中知曉，加深麻醉后就可以抑制其發生，本研究表1結果表明，單獨使用異丙酚發生術中知曉率為0.5%，其中4例術中曾感覺疼痛，2例術中感覺疼痛并可聽到醫護人員交談，6例患者均伴有肢體動作，考慮為藥物用量不足、麻醉過淺所致，其中1例術中出現身體扭動，需追加藥物方可緩解，考慮為患者個體原因、異丙酚代謝過快、麻醉變淺所致。

Leslie等[4]認為可能是由于年輕女性夢境回憶能力強于男性,且年輕女性患者麻醉蘇醒速度快于男性, 故她們更容易在忘記之前將她們所做夢的內容敘述出來，本研究表明，無痛人流術中夢境的發生率較高，A組為62%，B組為56%，印證了上述結論，Leslie 等[5]認為麻醉是一個連續的過程,較淺的麻醉術中則做夢,更淺的麻醉則發生術中知曉，本研究中A組夢境發生率高于B組，表明潛在發生術中知曉的風險高于B組。

本研究表明，聯合芬太尼可明顯減少丙泊酚的用量，增強了麻醉效果。患者從麻醉狀態中恢復的所需時間明顯縮短，這樣可減少麻醉副反應，降低麻醉風險，與陳林等[6-7]的研究結論一致。

綜上所述，單獨使用異丙酚，不能有效地杜絕術中知曉的發生，術中應密切監測患者反應，及時追加藥物，術中避免對患者不利的言語刺激，避免不必要的醫療糾紛發生，異丙酚聯合芬太尼可以降低異丙酚的用量，且有很好鎮痛效果，可以有效的防止術中知曉的發生，故異丙酚聯合芬太尼是無痛人工流產術靜脈麻醉的有效方法。

[1]徐啟明.臨床麻醉學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2000：172-173.

[2]Flood P,Krasowski MD.Intravenous anesthetics differentially modulate ligand-gatedion channels[J].Anesthesiology,2000,92(5):1415.

[3]葉治，郭曲練，鄭洪，等.全身麻醉下術中知曉情況的調查和分析[J].中南大學學報（醫學版），2008，33（6）：535-536.

[4]Lesile K,Myles P,Forbes A,et al.Dreaming during anesthesia in patients at high risk of awareness[J].Anaesthesia,2005,60(3):239-244.

[5]Leslie K,Skrzypek H,Paech MJ.Dreaming during anesthesia and anesthtic depth in elective surgery patients[J].Anesthesiology,2007,106(1):33-42.

[6]陳林，努爾比艷·克尤木，徐志新.不同異丙酚復合用藥在人工流產術中的應用比較[J].新疆醫科大學學報，2006，（9）：834-835.

[7]樂福文.異丙酚復合芬太尼靜脈麻醉下行無痛人工流產術的臨床研究[J].中國初級衛生保健，2010，24（2）：130-131.