營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用探討

朱建芳

廣東省中山市人民醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東中山 528400

臨床營養(yǎng)（clinical nutrition）是重要的臨床治療手段，主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。筆者所在科室開展臨床營養(yǎng)工作十余年，現(xiàn)對2010年治療情況進(jìn)行總結(jié)，探討營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中山市人民醫(yī)院營養(yǎng)科2010年治療患者392例，其中女155例，男237例，年齡5～ 95歲，平均（58.60±16.95）歲。

1.2 方法

營養(yǎng)醫(yī)生接到會診后根據(jù)病情獨(dú)立決定處方完成治療。EN根據(jù)腸功能情況選擇要素或整蛋白配方，口服或經(jīng)胃腸管、造瘺管等途徑持續(xù)輸注；PN采用全合一方式，將氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、電解質(zhì)、維生素等混合后經(jīng)外周或中心靜脈輸注。統(tǒng)計(jì)患者一般情況、營養(yǎng)治療類型、完成治療天數(shù)及會診原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（± s）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者分布情況

腫瘤科172例，內(nèi)科109例，外科87例，其他24例。其中前6位分別為：化療111例，放療61例，心胸外35例，消化31例，心內(nèi)科26例，呼吸25例。

2.2 營養(yǎng)治療類型統(tǒng)計(jì)（表1）

表1 患者的營養(yǎng)治療類型（d）

2.3 會診原因統(tǒng)計(jì)

加強(qiáng)支持83例；納差64例；惡心嘔吐47例；食管癌術(shù)后33例；消化道出血31例；食管糜爛、口咽潰瘍、腫瘤壓迫等致進(jìn)食困難28例；菌群失調(diào)腹瀉21例；腸梗阻及腹脹各19例；胃腸道術(shù)后15例；重癥胰腺炎11例；短腸綜合征7例，其他14例。

3 討論

3.1 營養(yǎng)支持的適應(yīng)證及住院患者營養(yǎng)篩查問題

EN除在營養(yǎng)素的吸收利用方面更符合人類生理特點(diǎn)外，還有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，這使得EN成為首選[1]。當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑選擇的選擇標(biāo)準(zhǔn)是“應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”[2]。在患者腸道有功能且有途徑實(shí)施EN的前提下（如有鼻胃腸管、胃腸造瘺管等）應(yīng)考慮EN。而在消化道出血、梗阻、嚴(yán)重腹瀉以及因胃腸道手術(shù)需要休息、小腸切除導(dǎo)致短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等情況下則需考慮PN。

臨床醫(yī)生要求營養(yǎng)支持協(xié)助的原因反映其對需營養(yǎng)治療的患者初步篩查情況，部分患者有明確的營養(yǎng)介入指征：如腸梗阻，胃腸道、食管癌術(shù)后等，比例最高的則是醫(yī)生主觀認(rèn)為需“加強(qiáng)支持”。說明需進(jìn)一步在臨床上建立規(guī)范合理的營養(yǎng)篩查制度，如引用NRS2002營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估表格等。

3.2 重視EN

EN是首選的營養(yǎng)途徑，但在臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)腹脹、反流、腹瀉等并發(fā)癥。腹瀉大大增加了護(hù)理工作量，使用營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)致部分患者無飽腹感及給上廁所、洗澡等日常生活帶來不便，可能導(dǎo)致患者及家屬不滿而產(chǎn)生抵觸情緒。相對而言PN并發(fā)癥不及EN給患者帶來的主觀感受明顯，且靜脈藥物多已納入醫(yī)保范圍等原因?qū)е禄颊呒凹覍俑菀捉邮躊N。

上世紀(jì)70年代國際PN/EN為9/1， 90年代轉(zhuǎn)變?yōu)?/9[2]，說明國際上改變了初時重PN輕EN的態(tài)度，重新審視EN的重要性。蔣朱明等[3]在我國中西部大城市營養(yǎng)狀況的調(diào)查中，得到的PN/EN比值為6/1。戴福仁等[4]在腫瘤內(nèi)科住院患者營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查中得到的PN/EN高達(dá)11.6/1，國內(nèi)臨床營養(yǎng)支持仍以PN為主。本研究PN/EN為3.5/1。強(qiáng)調(diào)EN的應(yīng)用更重要的原因在于其對腸黏膜的保護(hù)，防止細(xì)菌移位出現(xiàn)腸源性感染以及腸道免疫等方面的意義。

3.3 營養(yǎng)支持并發(fā)癥的問題

EN方面主要觀察喂養(yǎng)后有無腹脹、腹瀉、反流等不耐受情況。喂養(yǎng)時采用半臥位，適當(dāng)抬高患者上半身可以減少反流機(jī)會，但部分患者由于神經(jīng)系統(tǒng)等方面問題出現(xiàn)明顯胃儲留則需考慮小腸置管。腹瀉是EN最常見并發(fā)癥，原因可能是患者長期使用廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、營養(yǎng)液滲透壓偏高、某些藥物的副作用、喂養(yǎng)速度過快等。對癥止瀉應(yīng)用乳酸菌，減慢喂養(yǎng)速度以及對營養(yǎng)液保溫等措施可能有助于減少腹瀉。

PN的并發(fā)癥相對復(fù)雜，包括置管并發(fā)癥，導(dǎo)管感染和空氣栓塞及營養(yǎng)素在體內(nèi)的代謝不佳引起紊亂等。醫(yī)生應(yīng)注意各種藥物的選擇、過敏史、高血糖、高滲昏迷、低血糖、電解質(zhì)異常，并應(yīng)注意液體出入量、心功能表現(xiàn)等，適時復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、尿糖、體溫等情況。

3.4 心理疏導(dǎo)

全合一的輸注方式輸注時間長，治療過程中患者活動受到影響。較密集的采集血液標(biāo)本也會給患者帶來心理壓力。EN采用持續(xù)喂養(yǎng)方式，患者可能有較明顯的饑餓感、腹瀉給護(hù)理帶來麻煩，器械報(bào)警也會影響患者休息。客觀準(zhǔn)確的向患者及家屬解釋營養(yǎng)治療的目的和意義及可能帶來的不便，治療過程中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，鼓勵患者及家屬理解和配合治療非常重要。

[1]曹偉新.臨床營養(yǎng)新概念與新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：69.

[2]黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（1）：1-3.

[3]蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.我國東中西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335-337.

[4]戴福仁，趙新新，董素蓮.腫瘤內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，22（6）：617-619.