早期聯合腸內腸外營養支持治療對重癥腦卒中預后的影響

毛中臣 付志新

河南開封市第一人民醫院N-ICU 開封 475000

我們對80例重癥腦卒中病人除常規進行腸外營養支持治療外,早期放置鼻胃腸管進行腸內營養(enteral nutrition,EN)干預,探討早期聯合腸外腸內營養支持治療是否能夠改善重癥腦卒中病人的近期預后,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按入組標準選擇2010-05～2011-05在我科住院的重癥腦卒中病人160例,入組標準：(1)所有病人均在發病24 h內經頭顱CT/MRI證實為急性腦梗死、腦出血或混合性卒中。(2)所有病人均符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[1]。(3)格拉斯哥昏迷評分均低于12分。(4)有明確的神經系統定位體征且意識障礙或吞咽功能障礙,吞咽功能障礙是指有吞咽困難表現且洼田飲水試驗Ⅳ級或以上。排除標準：入院時伴有嚴重的營養不良、吸入性肺炎、呼吸或循環衰竭、嚴重的內分泌或代謝性疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙的病例。把病人隨機分為2組,早期聯合腸外腸內營養支持治療組(實驗組)及腸外營養組(對照組)各80例。實驗組男 44例,女36例;年齡(54.5±9.6)歲;腦出血42例,腦梗死30例,出血性梗死 8例;格拉斯哥昏迷(GCS)評分(8.12±2.78)分。對照組男47例,女33例;年齡(60.1±6.7)歲;腦出血48例,腦梗死28例,出血性梗死4例;GCS評分(9.01±2.46)分。2組病人在性別、年齡、診斷、GCS評分等基線指標上進行均衡性檢驗,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組病例均接受治療原則相同的藥物,腦出血以脫水、降顱壓、控制血壓、止血和改善腦代謝等藥物為主;腦梗死以抗血小板凝集、改善循環及腦保護、調脂、穩定斑塊等藥物為主。實驗組早期聯合腸外腸內營養支持治療方案：在病人入院后插入鼻胃腸管,如無反流、嘔吐或上消化道出血等禁忌證,在24 h內進行腸內營養支持治療[2]。腸內營養乳選用華瑞制藥的瑞代、瑞高或瑞素,由醫院營養科與臨床醫師協商,根據患者的體質量、營養狀況和不同能量需要進行選擇,患者熱量需求按 20～30 kcal/(kg?d)的標準計算,結合患者胃腸功能通過腸內營養泵進行腸內營養支持治療,腸內營養支持不足部分能量由腸外營養支持進行提供,腸外營養支持治療選用葡萄糖、氨基酸和脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺及微量元素等滿足,所有制劑選用華瑞制藥的腸外營養產品,配制成營養袋通過中心靜脈輸入。在腸內營養乳泵入過程中嚴格執行無菌操作,營養乳的溫度保持在36～42℃,保證營養乳通過胃腸營養泵按20～60 mL/h速度輸入[2]。對照組病人則通過全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN),能量需求亦按照20～30 kcal/(kg?d)的標準計算,選用葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺和微量元素等,所有制劑選用華瑞制藥的腸外營養產品,配制成營養袋通過中心靜脈輸入。

1.3 監測指標 (1)營養狀況評價：三頭肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PA)、血清轉鐵蛋白(TRF),包括入院 l d、7 d及14 d血清前白蛋白(PA)、血清轉鐵蛋白(TRF)定量檢測。(2)并發癥發生率：觀察14 d時2組病例肺部感染、尿路感染、反流、腹瀉及腸道感染的發生情況。預后及病死率：觀察2組病例ICU住院日、機械通氣天數及病死率情況。

1.4 評測方法 (1)TSF采用皮褶卡鉗測量,實驗室指標Alb、PA、TRF檢測：病人空腹靜息狀態下抽取靜脈血 3 mL,使用羅氏全自動生化分析儀檢測。(2)醫院感染判定標準根據衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》進行。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行處理,計量資料以±s表示,2組間比較采用成組t檢驗;計數資料2組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標變化 所有病例入院第1天測TSF及PAB、Alb、TRF等各項營養指標,2組結果相似,差異無統計學意義(P＞0.05)。到入院第7天,2組營養指標較第1天均明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.05),但2組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。到入院14 d,對照組病例的TSF、Alb等兩項營養指標仍在下降,PA有逐漸回升趨勢;實驗組病例的PA、Alb、TRF均出現回升,TSF無明顯變化。2組PA(I=2.087,P=0.031)、Alb(t=2.142,P=0.026)、TRF(I=2.023,P=0.021)比較差異均有統計學意義,見表1。

表1 2組患者的營養指標變化 (±s)

表1 2組患者的營養指標變化 (±s)

注：與對照組同期比較,P＜0.05

組 別 住院天數(d) n Alb(g/L) PA(g/L) TRF TSF(mm)實驗組 1 80 40.4+2.36 0.30+0.034 2.62+0.28 11.8+0.29 7 78 31.18+3.47 0.23+0.017 2.03+0.64 7.54+0.33 14 74 35.39+3.81 0.26+0.026 2.31+0.36 9.67+0.35對照組 1 d 80 39.28+2.93 0.31+0.017 2.58+0.19 11.2+0.47 7 76 28.25+2.07 0.20+0.047 1.94+0.35 6.97+0.42 14 68 31.08+1.73 0.23+0.019 2.08+0.41 7.81+0.27

2.2 并發癥發生率與預后 實驗組肺部感染及反流、腹瀉、尿路感染及消化的出血等并發癥發生率低于對照組(P＜0.05),差異有統計學意義;ICU住院日、機械通氣天數及病死率實驗組均低于對照組,2組間比較無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 住院14 d時2組病例并發癥發生率及預后

3 討論

腦卒中具有“發病率高、復發率高、致殘率高和致死率高”的特點,特別是重癥腦卒中病死率更高,成為人類死亡的第二病因,重癥腦卒中多合并不同程度的意識障礙。對于重癥腦卒中的并發癥,報道認為發生率依次為院內感染(主要是呼吸道感染,其次是泌尿道感染和腸道感染)、上消化道出血、壓瘡等[3];其中院內感染發生和病人機體免疫力有一定相關性,而營養不良可以使機體免疫功能受損而下降,增加感染發生機會,長期臥床造成墜積性肺炎或吸入性肺炎,能量消耗增加,再加上攝入不足,營養不良成為重癥腦卒中常見的一個并發癥,不同程度的營養不良又可增加其他并發癥,如感染(尤其是機會性感染)的發生率,對重癥腦卒中的預后起到不同程度的不良影響。中華醫學會神經經病診療指南及重癥醫學診療指南均提到,對于危重病人(在這里主要指重癥腦卒中患者),只要血流動力學穩定,就應盡早開始營養支持治療,否則早期造成不同程度的營養不良不可由后期的營養支持治療彌補和逆轉,從而增加病人并發癥發生率和病死率。營養支持治療有腸內和腸外兩種,由于重癥腦卒中病人合并不同程度的意識障礙,腸內營養以前一直未予重視,主要以腸外營養為主,單純腸外營養能量供應有限,不能完全滿足重癥腦卒中病人代謝及增加的能量消耗的需要,而且腸外營養支持治療需要中心靜脈輸入,長期留置中心靜脈置管增加了導管相關性感染的發生率;另一方面,近來重癥醫學的發展,對腸功能有了新的認識,腸黏膜屏障的破壞,造成內毒素血癥及腸道菌群移位,是應激或系統性炎癥反應綜合征造成多臟器功能障礙甚至多臟器功能衰竭的促進因素,故現在越來越提倡早期開始進行腸內營養治療,保護腸黏膜屏障及維持支持的胃腸功能,增加機體營養,保證能量供應,提高機體免疫狀態,且對于腸內營養支持治療開始時機,學者們一致認為應盡早,只要病人血流動力學穩定,就可以開始。本組80例病人在入院第1天,只要無腸內營養禁忌證,通過營養評估后即開始急性鼻飼腸內營養乳,腸內營養不足部分由腸外營養補充,與對照組80例病人比較,早期聯合腸內腸外營養支持治療組的入院14 d時各項營養指標明顯好于對照組,肺部感染、腹瀉、尿路感染等發生率明顯降低,差異有統計學意義;對于ICU住院日、機械通氣天數及最后病死率比較,雖差異無統計學意義,但亦有下降;與FOOD實驗相比,結論基本一致,即早期腸內營養支持治療可減少卒中病人死亡和不良預后的風險[4]。進行腸內營養時,鼻胃腸管是最常采用的喂養途徑,尤其是對于短期進行腸內營養的病人;重癥腦卒中病人發病初期,胃腸功能受到打擊,會出現短暫性胃腸蠕動減弱甚至消失,而蠕動功能恢復最快的是小腸,其次是胃,只要是胃腸功能存在,就可以開始腸內營養,與完全腸外營養相比,降低了費用,同時避免了中心靜脈置管造成的血流感染發生;但因為鼻胃腸管的使用,可能會增加誤吸的發生率,所以,要抬高床頭 30°左右,同時加用胃腸動力藥物,如多潘立酮或莫沙必利,減少了反流和誤吸的發生。對于重癥腦卒中病人,早期聯合腸內腸外營養支持治療,可降低相關并發癥的發生率,改善預后。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6)：381-383.

[2]史載祥.腸內營養支持在危重病中應用研究[J].中國危重病急救醫學,2000,12(2)：116-117.

[3]徐世成,劉鳴,李波,等.腦卒中患者并發癥的分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2003,5(2)：111.

[4]李艷玲,閻安.危重患者的營養評價及營養支持的研究進展[J].中國急救醫學,2003,23(1)：34-35.