顱內動脈瘤破裂的臨床特點及相關危險因素探討

荊國杰 姚曉騰 祝 剛 謝乙團 景英朝 馬寶新 李毅毅 曾春生

1)廣東惠州第一人民醫院神經外科 惠州 516001 2)廣東惠州中心人民醫院神經外科 惠州 516000

由于顱內破裂動脈瘤的高發病率、高病死率及高致殘率,因此加強顱內動脈瘤破裂相關危險因素的研究,確定高危人群,對高危人群進行篩查及破裂風險評估,為顱內動脈瘤患者制定更加精確的治療方案及預防措施,做到早發現、早治療、早預防是提高生存率、改善預后的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-01～2010-05我們共收治184例顱內動脈瘤(219個動脈瘤)患者,分為破裂組(A組)與未破裂組(B組)：A 組150例(動脈瘤 179個),男 68例,女 82例;平均年齡(53.38±12.03)歲。B組34例(動脈瘤40個),男 14例,女20例,平均年齡(63.47±10.45)歲。均經MRA、CTA或DSA檢查確診。

1.2 方法 所有患者均知情同意,對年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、動脈瘤的屬性(包括瘤的位置、直徑大小、形狀、多發性)等危險因素進行記錄與分析。應用SPSS 13.0軟件進行單因素分析及Logistic多元回歸多因素分析。

2 結果

2.1 單因素分析結果

2.1.1 年齡、性別與顱內動脈瘤破裂的關系：A組年齡23～81歲,40～60歲者占54.67%;B組年齡43～85歲,50～70歲者占61.76%。根據2007年WHO提出的年齡分段,以60歲為界限分為≤60歲組與＞60歲組,動脈瘤破裂中差異有統計學意義。A組女82例,男68例,女∶男=1.21∶1;B組女20例,男14例,女∶男=1.43∶1。男性破裂率＞女性,但結果差異無統計學意義。

2.1.2 吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、動脈瘤的屬性(包括瘤的位置、直徑大小、形狀、多發性)與顱內動脈瘤破裂的關系：吸煙(P=0.032)、嗜酒(P=0.038)、糖尿病(P=0.022)、瘤直徑的大小(P=0.040)與顱內動脈瘤破裂有顯著相關性(P＜0.05);高血壓、動脈瘤的形狀及多發性差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 多因素Logistic逐步回歸分析結果 考慮到因素之間可能存在交互作用,應用多因素Logistic逐步回歸法篩選變量,把單因素分析中有意義各變量選入多因素Logistic回歸模型(表2),分析結果表明,年齡、糖尿病是影響顱內動脈瘤發病的危險因素(表3)。

表1 顱內動脈瘤破裂各危險因素的單因素分析結果

表2 動脈瘤破裂危險因素有效變量值

表3 Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著醫學影像學的發展,越來越多的未破裂動脈瘤被發現。對已發現的動脈瘤,其處理方案各不相同,甚至相反。目前,國內外研究發現影響動脈瘤破裂風險的因素有體力勞動、情緒波動、性別、年齡、吸煙、嗜酒、糖尿病、高血壓、瘤的大小、位置、形狀、多發性以及基因缺陷[1]。

3.1 年齡與顱內動脈瘤破裂 Sonobe等[1]對374例直徑＜5 mm的動脈瘤患者進行研究,認為年齡＜50歲動脈瘤破裂的風險較高。本研究顯示,A組年齡23～81歲,平均(53.38±12.03)歲;B組年齡 43～85歲,平均(63.47±10.45)歲。A組動脈瘤破裂多在40～60歲,B組多在50～70歲。以 60歲為界點將動脈瘤患者分為2組,動脈瘤破裂率存在差異,≤60歲的患者動脈瘤更容易破裂。老年人的動脈壁順應性下降,彈力減弱,動脈瘤的形成將出現老年化,但這并不能表明動脈瘤破裂也出現老年化,老年人可能存在血流相對緩慢、外部刺激減少等保護因素。

3.2 性別與顱內動脈瘤破裂 女性被認為在動脈瘤形成、發展及破裂過程是一個非常重要的危險因素。Rankle等[2]指出女性的動脈瘤發病率約為男性的1.6倍,且女性患者動脈瘤更易破裂,其中男性年破裂率 1.3%,女性年破裂率2.6%。本研究結果未發現性別分布在動脈瘤破裂中差異有統計學意義。這可能跟中國人群男女在個人嗜好方面與西方人群存在明顯差異有關,如飲酒、吸煙。有一份世界衛生組織資助的研究顯示：中國男女飲酒概率分別為74.9%、38.8%,相差36.1%[3],而西方男女在這方面的差異卻很小。中國衛生部第四次國家衛生服務調查結果提示,15歲以上男性吸煙率48.0%,女性2.6%,相差 45.4%,而西方國家男女吸煙率相差僅有5%[4]。這些生活方式的差別導致了性別在動脈瘤破裂中與西方存在明顯差異。

3.3 吸煙與顱內動脈瘤破裂 煙草中含有多種有害成分,主要是尼古丁和一氧化碳。尼古丁使體內脂質代謝紊亂,高密度脂蛋白水平下降,低密度脂蛋白水平升高,血漿中抗氧化劑水平下降,使得脂質氧化膽固醇等物質易于堆積在動脈壁內膜上。一氧化碳會使血管內皮細胞缺氧,造成動脈壁壞死,瘤壁慢性炎癥形成,血管壁順應性減低,瘤壁進行退化而破裂出血[5]。Longstreth等[6]研究了吸煙、酗酒和SAH的關系,與不吸煙患者比較發現每日吸煙超過20支者,SAH的發生幾率約為前者的3倍。本研究單因素分析時差異有統計學意義,經過多因素分析后被剔除,也就是吸煙與動脈瘤破裂相關,但并不能表明吸煙是動脈瘤破裂的獨立危險因素。

3.4 飲酒與顱內動脈瘤破裂 飲酒被認為是動脈瘤破裂的危險因素,這主要是因為飲酒可引起血壓增高、凝血機制及血流動力學改變而導致破裂出血。與不飲酒的顱內動脈瘤患者比較,長期飲酒明顯提高了動脈瘤性SAH的危險性,且與酒精攝入量呈正相關,酒精攝入量300 g/周將會使發生SAH的危險性提高,酒精攝入后24 h內是發生SAH的高峰時期[7]。本研究結果表明,單因素分析差異有統計學意義,多因素分析差異無統計學意義,因飲酒者一般都抽煙,當兩者放在同一回歸模型中后,吸煙的結果影響了嗜酒作為顱內動脈瘤破裂的危險因素。因此,嗜酒在顱內動脈瘤破裂中是一個潛在的危險因素。

3.5 高血壓與顱內動脈瘤破裂 高血壓是顱內動脈瘤形成、發展及破裂的高危因素。高血壓時血流對血管壁的機械性壓力和沖擊作用較強,可影響動脈壁結締組織代謝,并引起內皮細胞損傷和(或)功能障礙,使內膜對脂質的通透性增加,中膜平滑肌細胞變性壞死、減少,對血液壓力的抵抗力減弱,便形成動脈瘤。當血壓達到一定閾值,突破動脈瘤壁的承受壓力,便會破裂出血。Koshy等[8]對印度人群調查認為：在男性人群中,吸煙及高血壓的患者破裂危險性增加4倍;在女性人群中,高血壓及老年是重要的危險因素。本研究在單因素中未得出高血壓與顱內動脈瘤破裂相關的結論。需注意的是,本研究破裂組大部分為中年人,高血壓漏診率較高,而未破裂組大部分為老年人,老年人的依從性較好,能夠規律服藥及定期檢測血壓,血壓控制情況較好,從而降低了高血壓對動脈瘤破裂的危險作用。因此尚不能從本次研究否定合并高血壓對動脈瘤破裂的影響。

3.6 糖尿病與顱內動脈瘤破裂 糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂,高血糖可引起脂質代謝功能障礙,使血中甘油三酯及極低密度脂蛋白明顯升高,高密度脂蛋白水平下降;高血糖有利于單核細胞遷入內膜而轉為泡沫細胞,最終導致動脈粥樣硬化,有助于動脈瘤的發生,但在動脈瘤破裂中的作用尚不明確。Inagawa等[9]通過對247例動脈瘤性SAH進行多變量分析,發現在高齡女性顱內動脈瘤病人中,糖尿病反而可以減少動脈瘤性 SAH的風險。本次研究發現糖尿病可以減少顱內動脈瘤破裂的風險,這跟日本的研究結果相似,卻跟韓國的報告相反[10]。這可能跟不同人群的生活習慣及文化背景不同有關。

3.7 位置、大小與顱內動脈瘤破裂 動脈瘤的直徑被認為是預示破裂的危險因素。Wiebers等[11]研究表明,大的動脈瘤以及位于后循環和后交通動脈會增加破裂的危險,并認為≤7 mm的后循環動脈瘤更容易破裂。Sonobe等[1]的研究則更加精確,認為瘤直徑4～5 mm具有極高的危險性。本研究表明,ACA最常見,AComA其次,ICA最低,而瘤直徑＞5 mm可增加顱內動脈瘤破裂的風險。

3.8 形狀、多發性與顱內動脈瘤破裂 大部分動脈瘤均是囊狀的,但囊狀動脈瘤不是動脈瘤破裂的危險因素,而分葉狀動脈瘤可能更容易引起動脈瘤破裂。本研究結果也表明囊狀動脈瘤不是動脈瘤破裂的危險因素。另外,多發性動脈瘤具有家族遺傳性,存在先天性彈力纖維減少,是動脈瘤形成及破裂的危險因素。本研究結果未得出多發性與動脈瘤破裂的關系,這可能跟不同人種的遺傳有關。

由于本研究樣本量較少,且局限于惠州地區,同時回顧性研究容易丟失某些信息,需進行前瞻性多中心的對照研究,統一病例的入選標準,并做到相對長時間的隨訪,才能建立更為精確的破裂模型,從而為臨床提供更加精確的治療方案。

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