應用六西格瑪管理縮短出院病人結算時間

王衛珍 周麗春 金麗萍 朱玲鳳 浙江省臺州醫院

六西格瑪管理方法的重點是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法，分析流程中影響質量最關鍵的因素并加以改進，從而達到更高的客戶滿意度[1]。我科擁有床位45張，月出院病人200余人。據2010年3月統計，我科出院病人辦理出院手續時，自出院醫囑開出至病人出院結算完畢，平均時間超過200分鐘，最長超過5小時，影響了病人離院時間，導致新病人不能及時入院，影響了護理工作秩序及護理工作滿意度。因此縮短出院病人結算時間，讓病人及時離院，不僅能夠提高病人的滿意度，而且對于順暢護理工作，減少資源的浪費都有意義。2010年，我科嘗試應用六西格瑪(Six Sigma) 管理方法來縮短出院病人結算時間，收到一定的成效，現總結如下。

研究內容與方法

采用六西格瑪的定義、測量、分析、改進、控制5個步驟，分別找出流程中的質量關鍵點，確定現有流程，分析找出影響質量的主要因素，制定解決問題的措施和控制措施，稱之為DMAIC5步驟，之后利用統計分析來確定改進以后的流程較之以前的流程是否有了顯著的改善。項目采用MiniTab統計軟件進行統計分析。

定義 成立項目團隊，明確項目的質量關鍵點。醫生開出出院醫囑至病人拿到結算清單。將缺陷定義為出院結算時間超過150分鐘。朱玲鳳等做過調研，病人期望辦理出院手續所花費的總時間＜150min（從醫生開出出院醫囑到病人拿到結算清單結束）[2]。

測量 根據定義，設計數據收集表，對2010 年3月底4月初出院的病人按設計表的內容，由主班護士每日負責登記包括醫生開出醫囑至輸入電腦用時、護士核對醫囑用時、護士核對醫囑至做出院標記用時、做好出院證明至通知病人結算用時、病人完成結算用時等，以及與上述時間段相關的各類影響因子見表1。數據顯示：75例出院病人結算時間平均210分鐘，其中超過150分鐘有42例，缺陷率58%。將已采集到的數據采用Mintible統計軟件進行處理，計算出病人完成出院結算總時間的z值為-1.2。這意味著流程有很大改進空間。

分析 針對測量結果，召集相關人員開展群策群力會議，以便找出缺陷的原因。通過頭腦風暴法，發掘出廣大醫務人員的想法及他們認為可能產生缺陷的環節，并畫出現有的流程中可能產生缺陷的步驟。對數據運用控制圖進行分析，得出各時間段的流程能力分析表見表2。

表1 改進前數據收集表

表2 出院醫囑開出至病人出院結算完畢各時間段的流程能力分析表

之后再運行箱線圖對各相關因子與各小Y的關系進行分析，得出結果見表3。

表3 各相關因子X與各小Y的關系分析表

通過分析發現，造成出院病人結算時間延長的主要原因是：開出醫囑至輸入電腦用時過長，與各醫療組完成醫囑的速度、護士未及時做出院證明、做完出院證明未及時通知責任護士、責任護士未及時告知病人去結算等相關。而原先認為病人是否醫保、住院時間過長等相關性小。

改進階段 針對缺陷原因，于2010年5月至2010年12月，分別采取了一系列措施。(1)針對首席醫生。要求提前一天開出院醫囑及帶藥，并征得病人的意見，將帶藥一次開全，以避免出院當天病人又要求加藥或退藥而影響辦理出院時間。如病人是當天出院，則先開出院醫囑及出院帶藥，告知護士先處理，這樣可以給病人提前辦理出院。(2)針對主班護士。護士工作靈活機動，新醫囑及新病人多，要見縫插針做出院標記。不要等待醫囑處理完畢才給病人辦結算。對于提前開出院醫囑的病人，帳目需在前一天對清，第二天上午上班后8:30左右即給病人做出院證明，通知病人結算。主班護士帳結清后立即直接通知病人結帳。無法通知，則告知首席護士，首席護士必須在5分鐘內通知病人結算。(3)針對首席護士。規定5分鐘內通知病人去結算。對于提前開出院醫囑的病人，在前一天應對病人做好宣教，將病人帳目事先告知，并宣教結算流程，通知家屬提前來院。

控制階段 在實施改進的基礎上，制訂了控制措施：(1)合理排班，將提前結帳納入主班職責。(2)將提前做出院宣教納入首席護士職責。(3)規定做完證明后應在5分鐘內通知到病人去結算。

項目的效果與評價

改進措施實施1個月后，連續對45例出院病人結帳時間進行第二次數據收集，計算顯示，Z值由原來的-1.2提高到4.36，病人完成結算時間縮短了59分鐘，缺陷率由58%降至38%。對改進前后兩組數據進行卡方檢驗，結果顯示：改進前后兩組數據存在顯著性差異（t=3.53，P＜0.01），說明改進措施得到落實并有效。本項目的收益是多方面的，首先有經濟上的收益，使工作流程更順暢，減少不必要的解釋時間，節約人力成本，提高了病房醫護人員的工作效率，每年可間接節約費用7萬元。從社會效益上看，有助于營造和諧的醫患關系，維持醫院的美譽度。

討論

六西格瑪是一種以客戶為中心，通過數據收集、統計、分析，查找原因，進行突破性改進，持續性改進的一種方法，是一個系統的解決問題的方法和工具，幫助管理者在最短的時間內找到問題的根源和解決方法[3]。六西格瑪的工作重點是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質量的因素，找出最關鍵的因素并加以改進、控制從而達到更高的效率。我們采用六西格瑪管理方法后，使病人辦理出院的流程得到順暢，使辦理出院時間縮短了59分鐘，改變了以往病人在護士站等待主班護士結帳及反復詢問的現狀，減少了護士反復跟病人解釋的時間，提高了工作效率。此外病人能及時離院，新病人能及時安排病房，使病人對醫院的滿意度提高。

1 彼得·潘德,萊瑞·荷普著.王金德譯.六西格瑪是什么[M].北京：中國財政經濟出版社，2002,52-67

2 朱玲鳳.六西格瑪管理在病人出院流程中的應用.護理研究[J]，2006,6(6):1579-1580

3 馬林.六西格瑪管理[M].中國人民大學出版社，2004