結節性甲狀腺腫126例手術治療體會

冀志強

（天津市寶坻區海濱醫院 天津 301800）

結節性甲狀腺腫126例手術治療體會

冀志強

（天津市寶坻區海濱醫院 天津 301800）

結節性甲狀腺腫；外科治療；手術適應證；復發；術后并發癥

近年來，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯提高，以結節性甲狀腺腫居首位，手術仍是治療結節性甲狀腺腫的重要手段，但手術的適應證、手術方式、術后并發癥及復發的預防仍是臨床上比較棘手的問題。筆者對我院2005年2月～2009年2月126例結節性甲狀腺腫（NG）的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例中，男38例，女88例；其中18～24歲8例，25～65歲112例，65歲以上6例；病程1個月～10年。

1.2 癥狀與體征 以發現頸前無痛性腫塊為表現者76例，健康體檢B超發現者23例，有頸部不適或疼痛者18例，有吞咽或呼吸困難者16例，有聲音嘶啞者2例。孤立性結節55例（其中右葉32例、左葉16例、峽部7例），多發性結節71例（其中雙葉41例、雙葉及峽部26例、單葉及峽部4例）。所有病例術前均行甲狀腺彩超與甲狀腺功能檢測。

2 治療方法

2.1 手術適應證 結節性甲狀腺腫（NG）一般為多發結節性病變，治療方法以外科手術治療為主。NG病變呈彌漫性的，很難完全切除干凈，術后也有可能出現甲狀腺功能低下(甲低)、復發，對此類患者的手術治療應持慎重態度，只有在出現壓迫癥狀、腫塊影響生活和工作或合并頸淋巴結腫大、短期有迅速增大的表現，才考慮手術，否則可定期檢查、服藥。筆者認為手術適應證有：(1)結節多發或某個結節較大；(2)伴有呼吸困難、氣管受壓或胸骨后結節；(3)并發甲亢或某個結節為高功能腺瘤；(4)并發惡性腫瘤或懷疑某個結節惡變；(5)雖無上述4項但患者思想負擔較重堅決要求手術治療而無手術禁忌證者。

2.2 手術方式的選擇 一般為解除壓迫或控制繼發甲亢，行雙側腺葉次全切除已無異議，發生癌變時根據不同病理類型，選擇相應的手術方式，意見也比較統一。除此之外，筆者的體會為：如果兩側腺體增大不超過Ⅰ度，屬于有個別增大的結節時，無論該結節是膠性還是腺瘤性結節，只做結節的單純摘除，術后再行非手術治療觀察；如術中可疑結節有惡變，則送快速冰凍切片檢查，再決定手術方式；決定兩側腺體的留舍，最好在兩側腺葉全部暴露之后，仔細探查，根據結節分布情況而定。如果結節集中于一葉而另一葉結節較少，則行一側全切，一側部分切除；如果兩葉布滿大結節，直徑1 cm以上，則行兩葉次全切除；如為小結節，直徑0.5 cm左右，則殘留腺體可稍大些，待術后藥物治療，結節可望消退。本組126例結節性甲狀腺腫患者中，單純結節切除14例，一側次全切除16例，一側加峽部切除12例，雙側次全切除84例。

3 結果

126例中出現并發癥8例，發生率為6.35%，其中喉返神經損傷3例，術后出現聲嘶，經治療后1～6個月發音及患側聲帶運動恢復正常，無永久性喉返神經麻痹；甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下3例，出現一過性口唇和四肢麻木，無明顯肢體抽搐，經補鈣治療，術后3～14 d緩解；甲狀腺功能低下2例，經服用甲狀腺素片6個月緩解。其余118例無并發癥，無病例住院死亡。全部病例隨訪1～5年，11例術后1～5年內復發，復發率為8.73%。

4 討論

4.1 致病機制與治療 由于一些尚不完全明確的機制，例如缺碘或攝碘過量等，NG的發病率較高，是臨床醫師需要謹慎處理的常見病[1～3]。NG具有壓迫氣管、壓迫食管、壓迫頸深大靜脈、壓迫喉返神經的癥狀時，可行外科手術治療，當疑有甲亢或懷疑有惡變的可能時，亦應及早行手術治療。

4.2 手術注意事項 NG的術后復發在排除個體差異的前提下主要有以下兩方面原因[4]：(1)術中結節未切除干凈導致假性復發；(2)甲狀腺組織破壞過多導致術后甲低，進而再刺激促甲狀腺激素的分泌，引起甲狀腺濾泡增生。筆者認為具體手術方式應根據患者的結節數目、分布等不同采取“個體化”方案，原則上盡量消除結節，同時保留部分正常甲狀腺組織，以避免術后因甲狀腺組織過少而導致復發和甲狀腺功能不足。術中宜常規行結節冰凍病理切片以除外其他病變。術后根據殘余正常甲狀腺組織的多少，服用甲狀腺素片3～6個月，維持T3、T4正常上限，可預防或減少復發。

[1]劉曉安,王水,王鳳良,等.毒性結節性甲狀腺腫的外科治療(附33例報告)[J].中國實用外科雜志,2006,26(7):509-510

[2]張乃政,高喜閣,儲金雁,等.結節性甲狀腺腫的外科治療[J].河南外科學雜志,2008,15(5)：40-41

[3]劉志毅,李亞剛,宋燕,等.251例復發性結節性甲狀腺腫的手術治療[J].中國地方病防治雜志，2008,23(1):77-79

[4]付言濤,孫輝,續哲莉,等.結節性甲狀腺腫再次手術原因分析及對策[J].中國地方病防治雜志,2007,22(5):387-390

R 581.3

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.063

2010-06-24）