后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術33例體會

黎鋒云 周文榮

（江西省高安市人民醫院 高安 330800）

后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術33例體會

黎鋒云 周文榮

（江西省高安市人民醫院 高安 330800）

目的：探討后腹腔鏡手術治療腎囊腫的方法、療效與處理要點。方法：33例腎囊腫患者均在全麻下行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術。結果：33例手術均獲成功，手術時間50～120 min，平均80 min；術中出血量20～100 mL，平均40 mL；術后住院天數4～8 d，平均5 d；無嚴重并發癥；術后隨訪5個月以上未見復發。結論：后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術創傷小，恢復快，療效佳，是腎囊腫的首選治療方法。

腎囊腫；后腹腔鏡；減壓術

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病，90%以上為良性病變，以往治療多用開放手術和經皮穿刺囊內注射無水酒精的方法。開放手術治療效果可靠，但創傷大，患者康復時間長。我院自2006年7月～2010年4月采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術治療單純性腎囊腫33例，療效滿意。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組33例，男性14例，女性19例；年齡25～57歲，平均36歲；其中單發性腎囊腫27例，多發性腎囊腫6例；左側20例，右側13例；位于腎上極16例，下極14例，中部3例；位于腎臟腹側面10例，位于腎臟背側面23例；囊腫大小為4 cm×5 cm～8 cm×9 cm；病程2個月～10年。其中23例有不同程度患側腰腹部脹痛不適，10例于體檢時B超檢查發現。全部患者術前均常規行靜脈腎盂造影檢查確定囊腫與集合系統不相通，CT檢查排除囊性癌的可能并明確囊腫部位及大小。所有患者均無患側腹膜后手術史。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取健側臥位，腰部墊高。第一個穿刺孔于腋中線髂嵴上方2.0 cm處，做1.5 cm皮膚橫形切口，血管鉗鈍性分離肌肉，切開腰背筋膜至腹膜后間隙，手指探入推開腹膜。置入自制水囊，注水350～450 mL，保留5 min以擴張腹膜后間隙，置入直徑為10 mm的Trocar，建立觀察通道，連接氣腹機充氣，CO2壓力設置為1.6 kPa（12 mmHg）。導入腹腔間，直視下于肋緣下腋前線和腋后線分別穿入直徑為5 mm和10 mm的Trocar，建立兩個工作通道。置入超聲刀或電凝鉤及分離鉗，游離腹膜后脂肪，于腰大肌前緣尋到腎臟，打開腎周筋膜及脂肪囊，根據B超及CT結果于腎臟相應部位尋找暴露腎囊腫，可見囊腫壁菲薄，呈現藍色。盡量游離囊腫，剪開囊壁，吸盡囊液，距離腎實質5 mm處一圈切除囊腫壁，電凝創緣止血。仔細檢查囊腫是否與腎臟集合系統相通。用特制標本袋將切除的囊壁取出送病理檢查。術畢腹膜后常規放置引流管，排盡腹膜后間隙內CO2后拔除Trocar，依次縫合切口。

2 結果

33例腎囊腫患者經后腹腔鏡去頂減壓手術均獲成功，術后所有單發腎囊腫患者腎囊腫消失，多發囊腫患者大的囊腫消失。手術時間50～120 min，平均80 min。術中出血量20～100 mL，平均40 mL。患者均于術后第2～3天拔除負壓引流管。術后住院天數4～8 d，平均5 d。所有切除的囊壁組織經病理檢查均證實為單純性腎囊腫。33例中有3例發生腹膜損傷，6例術后出現皮下氣腫，未經任何特殊處理而自愈。所有患者獲得5個月以上的隨訪，至今尚未發現復發。

3 討論

單純性腎囊腫是最常見的腎臟囊性疾病[1]。囊腫多發生在腎皮質表淺部位，亦可位于皮質深層或髓質，但與腎盂腎盞不相通。囊腫較大時腎臟外形改變并壓迫正常腎組織，1%～2%囊壁有惡變可能。單純性腎囊腫通常B超即可以確診，靜脈腎盂造影檢查可以了解囊腫是否與集合系統相通、囊腫對腎實質或集合系統的壓迫以及對腎功能的影響程度，CT及B超可滿足定位。對于直徑＜3 cm的無癥狀性腎囊腫，可隨訪觀察，無需處理；對于3～5 cm的腎囊腫可在B超引導下經皮穿刺注射硬化劑（如無水乙醇）；而體積較大有壓迫癥狀、穿刺可能損傷其他器官或穿刺治療無效者，則應采用手術治療[2]。

20世紀90年代初腹腔鏡在泌尿外科領域開始應用后體現了良好的微創效果，腹腔鏡下行腎囊腫去頂術，在創傷、腸道功能及體力恢復等方面優于開放手術，其止血效果好，出血少，不易遺漏囊內病變，住院時間大大縮短，是單純性腎囊腫治療的最佳選擇[3]。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術可經腹腔或腹膜后入路。腹腔入路因進入腹腔，對腹腔臟器干擾大，易引起腹腔內并發癥，有發生腹腔內臟器損傷的可能，對有腹腔內手術、外傷、感染等病史者的使用受到限制[4]。后腹腔鏡手術最初由Bartel于1969年提出，直到1992年印度醫生Gaur[5]發明了水囊擴張術創建后腹膜腔再注入CO2維持空間后，腹膜后腔鏡手術才開始應用于臨床。目前該途徑已成為腹腔鏡治療腎、腎上腺、上段輸尿管病變的首選途徑。

與經腹腔入路相比，經后腹腔途徑入路直接，對腹腔臟器干擾少，且后腹腔表面積小，對CO2的吸收減少，對機體酸堿平衡影響較小[6]，但手術操作空間狹小，解剖標志不夠清楚，有損傷腹膜造成漏氣使腹膜后間隙形成困難的可能，不能同時處理雙側腎囊腫，對于經驗不足的操作者常常不能成功[7]。有研究報道，經后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術在手術時間上雖可能稍長于經腹腔手術，在術后住院天數、體力恢復等方面無明顯差別，但患者術后疼痛發生率低，腸道功能恢復較快，且腎囊腫位于后腹膜間隙，目前認為經后腹腔途徑更具有優勢[8]。也有學者認為兩種手術途徑的手術時間、術中出血量、手術并發癥和術后住院時間無明顯差異[9]。因此術前應按照CT或MR檢查結果，根據腎囊腫的大小、位置、單側或雙側等因素決定采用經腹腔或腹膜后途徑。本組患者均采用經后腹腔入路。

后腹腔鏡腎囊腫去頂術注意事項：（1）熟悉后腹膜腔的重要標志，如腰大肌（其頭端為腎脂肪囊覆蓋，可據此尋找腎囊腫）、前腹壁腹膜反折線和后腹壁腹膜反折線、前/后腹壁肌（腋前/后線Trocar穿刺區）和腹膜區（其頭端為腎脂肪囊，頂部為肝脾，中部為結腸）3個區域；（2）明確腎囊腫的位置及與周圍血管、集合系統的關系，特別是腎盂旁囊腫，術前B超、CT檢查定位極其重要；（3）是盡量去除游離的囊壁，一般去除囊壁應距腎實質0.5 cm左右，不要為追求切凈囊壁而距腎實質太近，否則易損傷腎實質導致出血，同時常規電凝殘余囊壁邊緣止血；（4）防止未顯露囊腫前將囊腫弄破，以免切除不徹底而復發，切除的囊壁必須送檢，以避免遺漏惡變的患者，術中應仔細觀察囊液的性質，切除和剩余的囊壁是否光滑，必要時取可疑組織行快速病理檢查；（5）對于囊底不能盲目電灼以免灼傷腎盂引起漏尿，對是否與腎盂相通有疑問者，需耐心仔細觀察，可靜脈注射亞甲藍觀察囊腔是否排藍，也可預先逆行放置輸尿管導管于患側腎盂，切除囊壁后經輸尿管導管注入亞甲藍，觀察囊壁底部有無藍染尿液流出；（6）氣腹壓力過高時因可壓迫血管暫時不出血，在降低氣腹壓力后應仔細觀察并及時止血。本組患者僅3例發生腹膜損傷，6例術后出現皮下氣腫，均為術式開展早期發生，未經任何特殊處理而自愈，所有患者均無嚴重并發癥發生。

[1]Lauck SP,McLachlan MSF.Aging and simple cystsof the kidney[J].Br J Rad,1981,54:12

[2]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2008.875

[3]那彥群,吳剛,郝金瑞.泌尿外科腹腔鏡手術141例分析[J].中華外科雜志,1998,36(3):143-145

[4]高鵬,裴軍,黃海云,等.腹腔鏡腎囊腫去頂、引流術二種入路的手術體會[J].中國內鏡雜志,2003,9(3):53-54

[5]Gaur DD,Agarwal DK.Purohit KC.Laparoscopic operative retroperitonescopy:use of new device[J].J Urol,1992,148(4):1 137

[6]吳士良,那彥群,郝金瑞,等.腹腔鏡二氧化碳腹腔內與腹膜外充氣的比較[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(1):48-50

[7]郝金瑞,那彥群,張曉春,等.腹腔鏡在腎囊腫治療中的應用[J].中華泌尿外科雜志,1996,17(11):657

[8]Stoker ME,Patwardhan N,Maini HS,et al.Laparoscopic adrenalsurgery[J].SurgEndosc,1995,9:387-391

[9]張杰,陳永呂,孫利國,等.腹腔鏡腎囊腫切除術兩種不同路徑的比較（附56例報告）[J].中國臨床醫學,2005,12(5):854-855

Objective:To explore the techniques and efficacy of retroperitoneoscopic unroofing and decompression in the treatment of renal cyst.Methods:33 Patients were operated on under general anesthesia and underwent netroperitoneoscopic unroofing and decompression.Results:33 Patients underwent netroperitoneoscopic unroofing and decompression were successful.The operation time was 50～120 min (mean 80 min),the intraoperative blood loss was 20～100 mL(mean 40 mL).The postoperative hospital stay was 4～8 days (mean 5 days).During the follow-up of 5 months,no recurrence was found,and no severe.Conclusions:Retroperitoneoscopic unroofing and decompression is effective,safe,minimal invasive,rapid post-operative rehabilitation,and the first choice to trear renal cyst.

Renal cyst;Retroperitoneoscopy;Decompression procedure

R 692.12

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.056

2010-10-18）