橋本氏病合并甲狀腺癌臨床治療分析

熊志剛

（江西省豐城市人民醫院 豐城 331100）

橋本氏病合并甲狀腺癌臨床治療分析

熊志剛

（江西省豐城市人民醫院 豐城 331100）

橋本甲狀腺腫；甲狀腺癌；甲狀腺切除術

橋本氏病(Hashimoto’s disease,HD)又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，臨床上多見，并發甲狀腺癌較少，臨床表現不典型，在臨床上有發展成甲狀腺癌( Throid carcinoma,TC)的可能性或出現壓迫癥狀。我們主張對有結節的橋本氏病進行手術治療，1995年3月～2010年3月我們共收治經病理證實的橋本氏病76例，其中并發甲狀腺癌11例。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 橋本氏病76例，合并甲狀腺癌11例，其中男3例，女8例，年齡31～65歲，平均43歲，發病至就診0.5～13年，平均2.5年。臨床表現：11例甲狀腺均腫大或有結節，甲狀腺區疼痛3例，3例伴有呼吸不暢及局部壓迫癥狀，甲狀腺機能亢進1例，聲嘶2例；甲狀腺彌漫性腫大Ⅰ～Ⅱ度7例，Ⅲ度4例。術前有頸淋巴結腫大3例，B超提示均有甲狀腺結節，直徑0.8～6 cm，4例合并細砂粒樣鈣化。術前均行甲狀腺功能測定，TSH升高3例，T3升高4例，TGAb提高4例，TMAb增高5例，T4升高2例。

1.2 治療方法 11例均行手術治療。3例有頸淋巴結轉移者術前行細胞學穿刺證實，另8例為術中冰凍證實。雙側甲狀腺全切除4例，一側全切除加對側次全切除4例，一側全切除加對側部分切除3例，均行峽部切除，清掃一側或雙側頸部淋巴結5例。術后終生服用甲狀腺素片。

1.3 結果 術后病理結果均為橋本氏病并發甲狀腺癌。其中甲狀腺乳頭狀腺癌9例，伴頸淋巴結轉移4例；濾泡狀癌2例，頸淋巴結轉移1例。1例濾泡狀癌術后半年出現肺轉移，行I131內照射治療。術后隨訪6個月～15年，無局部復發，均生存至今。

2 討論

橋本氏病合并甲狀腺癌的發生率為0.5%～26.1%[1]，本組發病率14.47%(11/76)，分析與環境、地區因素有關。目前，關于橋本氏病合并甲狀腺癌的發病機制尚未十分清楚，主要有以下三種學說：（1）HD為甲狀腺癌的癌前病變；（2）HD與甲狀腺癌有共同病因，包括免疫缺陷、內分泌功能失調和放射因素，提示甲狀腺癌可能與HD同時發病或共存；（3）甲狀腺癌引起甲狀腺實質淋巴細胞浸潤。多數學者的觀點傾向于前兩種機制共同作用[2]。有學者認為HD合并甲狀腺癌的發病與基因RET/TC1和RET/TC3的表達增高有關[3]。另外，有學者認為P63、GALEC2TIN3、CITED1、FN1、C19和GAL3等基因的表達異常與HD合并甲狀腺癌相關[4～5]。

臨床上橋本氏病合并甲狀腺癌診斷困難，多由術中、術后病理確診。對已確診的橋本氏病要檢查是否合并其他甲狀腺疾病，避免漏診。結合本組病例，我們認為，病史較長且近期腫瘤突然生長加速，或出現頸部壓迫癥狀如聲嘶、吞咽困難時，應高度懷疑伴有甲狀腺癌。甲狀腺核素掃描檢查為冷結節，B超提示頸部淋巴結黏連腫大，應高度懷疑本病。CT檢查橋本氏病一般表現為密度均勻影像，若腫瘤密度不均勻，邊界不規則或伴有頸部淋巴結轉移，應懷疑癌變；術中需常規行快速冰凍檢查，其確診率可達90%以上[6]。橋本氏病的手術探查指征：（1）甲狀腺核素掃描示冷結節；（2）甲狀腺腫大伴疼痛；（3）頸部淋巴結腫大并黏連；（4）喉返神經受累致發聲嘶啞；（5）治療過程中仍有對稱和不對稱的甲狀腺增大；（6）甲狀腺素治療后結節不縮小。對有頭頸部照射史等附加危險因素的患者，手術指征還應放寬。術中仔細探查甲狀腺，切除結節或術前定位的部分甲狀腺組織并快速冰凍切片。若冰凍病檢結果為橋本氏病，則應切除峽部，以減輕甲狀腺壓迫，同時根據甲狀腺腺腫及結節情況行腺體部分切除術或結節切除術，盡量多保留甲狀腺組織。如術中快速冰凍切片確診為橋本氏病合并甲狀腺癌，則根據腫瘤大小、病灶類型、分化程度、浸潤和轉移以及患者的身體狀況決定具體手術方案。術中應探查雙側頸鞘，切取腫大的淋巴結送快速冰凍切片檢查以決定是否行頸淋巴結清掃術。術后予大劑量甲狀腺素，定期隨訪，調整甲狀腺素用量。橋本氏病合并甲狀腺癌的預后較單純甲狀腺癌好。本組11例無復發，1例肺轉移經I131內照射治療好轉，文獻報道[7]癌灶旁的甲狀腺炎癥淋巴細胞浸潤以及血漿中淋巴細胞滲出，可抑制和減少癌細胞的遠處轉移。

[1]崔志剛,壟家鎮.甲狀腺功能亢進、橋本病與甲狀腺癌的關系[J].臨床外科雜志,2000,8(4):202

[2]朱曉麗,周曉燕,朱雄增.甲狀腺乳頭狀癌中BRAFV599E點突變與RET/PTC融合基因的檢測 [J].中華病理學雜志,2005,34(5):270-274

[3]Burstein DE,Nagi C,Wang BY,et al.Immunohistochemical detection of p53 homolog p63 in solid cell nests,papillary thyroid carcinoma, and Hashimotops thyroiditis:a stem cell hypothesis of papillary carcinoma oncogenesis[J].Hum Pathol,2004,35(4):465-473

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[5]Nikiforov YE.RET/PTC Rearrangement-a link between Hashimotops thyroiditis and thyroid cancer or not[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(6):2 040-2 042

[6]吳唯,唐中華,呂新生,等.橋本病及其共存的甲狀腺疾病診治分析[J].中華普通外科雜志,2003,18(3):173-175

[7]Singh B,Shaha AR,Trivedi H,et al.Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary throid carcinoma:impact on presentation,management, and outcome[J].Surgery,1999,126(6):1 070-1 076

R 581

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.054

2010-06-24）

●診療經驗●