可吸收螺釘在粉碎性髖臼骨折關節面重建修復手術中的應用

康 錦，張緒斌，張全順，張立軍，張正孟，恩 和

(解放軍第 251醫院，河北張家口 075000)

在髖臼復雜粉碎性骨折手術治療中，關節面重建一直是難點，常因不能達到理想解剖復位、骨質缺損、固定不堅強、不能早期進行關節功能鍛煉，發生嚴重的創傷性骨關節炎、關節內游離體、異位骨化、關節內粘連、關節僵硬或強直等并發癥或關節退行性變提前，過早影響關節功能。2006年 4月 ～2010年 5月，我們將可吸收螺釘用于粉碎性髖臼骨折關節面重建修復手術中，效果明顯。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖臼粉碎性骨折患者 88例(90髖 )，男 68例 ，女 20例;年齡 16～ 70歲，平均 38.2歲。86例單髖，2例雙髖，均為交通事故，車內坐位受傷，累及臼頂的關節內粉碎性骨折;術前常規骨盆正位和閉孔斜位、髂骨斜位 X線片及 64排 CT斷層掃描顯示均存在臼內深部碎骨、閉合性骨折，根據AO[1]分類法 A1.3 28例，A2.3 15例，A2.3 6例，B1.3 8例，B2.3 8例 ，B2.3 6例 ，C1.3 9例 ，C2.3 7例，C3.3 3例。其中合并股骨頭后脫位 42例，不同程度中心性脫位 37例，股骨頸骨折 3例，股骨頭骨折 16例(12例損傷輕微只進行了修復，4例進行了固定治療)，股骨干骨折 6例;坐骨神經損傷 8例。66例輸注去白懸浮紅細胞 2～8 U(400～1 600 ml)，平均 680 ml，20例未輸血。

1.2 手術方法 入院后先急診行手法復位及骨牽引進行復位治療，分別于 3～7 d行關節面重建手術。根據骨折類型選擇手術入路，以前柱、前壁骨折為主的選擇前方髂腹股溝入路[2]，以后柱后壁為主的采用髖關節后外側入路，單純前路或后路無法完成手術的雙柱壁骨折采用前后聯合入路。術中患者采用側臥位，根據情況調整手術床向側方傾斜，前路應用仰(向后傾斜 30°左右)側臥位，后路應用俯(向前傾斜 30°左右)側臥位。骨折復位采用牽引結合AO復位器械，利用大粗隆旋入螺紋釘式提拉器提拉顯露關節腔，盡量避免再次脫位;術中清理粉碎關節面(碎裂軟骨下骨及未游離的關節軟骨)游離骨折塊、復位撬撥塌陷的骨軟骨折塊時，注意避免軟骨與軟骨下骨的分離，一定要保留盡可能多的骨質與軟骨相連。滿意后采用可吸收皮質骨螺絲釘(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統 3.5、4.5 mm系列)將軟骨骨折塊于側方鉆孔予以固定;對于較薄的關節面骨折塊，為防止固定時碎裂，于貼緊骨折塊折面處鉆孔旋入可吸收螺絲釘阻擋、卡壓折塊，完成折塊間或分部間一體化，螺釘數量據骨折粉碎情況而定(一般 1～2枚即可);部分因為體積效應影響主骨折塊復位的釘尾，可用咬骨鉗咬除，后再應用合適長度的Smith-Nephew3.5 mm系列骨盆重建接骨板固定。術后即進行肌肉舒縮鍛煉，48～72 h拔除負壓引流管，根據固定情況給予穿矯形鞋或皮牽引限制髖部活動 4～6周。

1.3 療效判定 術后 18個月采用 Matta[3]標準評價骨折復位質量、影像學情況，評價髖關節功能采用Aubigne-Postel[4]標準。

2 結果

88例(90髖)隨訪 11～22個月，平均 14.3月。63例分別于術后 11～18個月行內固定材料取出術，21例關節囊開放觀察髖臼愈合情況，20例關節面平整、光滑，無明顯瘢痕愈合(軟骨修復瓷實、無脫落、皺摺;損傷線不明顯，無明顯隆起;色澤接近正常)，1例合并股骨頭骨折、髖關節后脫位患者，位于髖臼窩后上方軟骨表面被血管翳覆蓋，軟骨萎縮、干癟、龜裂，軟骨下骨粗糙，股骨頭發生壞死。本組術后出現髖關節周圍骨化(異位骨化)21例，創傷性關節炎 3例，股骨頭壞死 1例。X線片示骨折全部愈合，關節面平整，無明顯塌陷及骨性游離體形成。未發生切口感染，髖關節功能評價優 86髖、良 3髖、差1髖。

3 討論

3.1 可吸收螺釘固定的適應證 髖臼為單側深內凹結構，近似半球，在嚴重碎裂的復雜關節內骨折病例中，關節面多塊粉碎的骨軟骨折塊以擠壓、塌陷、重疊、分離、翻轉等各種移位狀態同時存在，因其解剖部位特殊、位置深在，用克氏針向對側臨時穿出固定等方法，容易損傷周圍血管神經束或盆腔內臟器;單純應用 AO現有復位器械又難以完成多個深在骨軟骨折塊解剖復位后位置的維持;應用金屬螺釘愈合后又無法順利取出;所以在復雜粉碎性髖臼骨折治療手術中，重建鋼板固定前設法穩定復位良好的粉碎骨軟骨折塊至關重要[5]。近年來可吸收螺釘應用于關節內骨折固定屢有報道，但因受其硬度及堅強程度等諸多因素的限制，不能廣泛用于臨床。我們總結其應用指征:①粉碎性軟骨骨折塊位于臼頂負重區(高位髖臼骨折);②有一塊以上粉碎性骨軟骨骨折塊存在，主骨折塊復位過程中或重建接骨板固定時無法穩定碎骨;③被固定的骨軟骨骨折塊或變形、壓碎的骨軟骨復合體體積應大于 1 cm3，最少進釘的側方骨性折面厚度大于可吸收螺釘直徑1.5倍以上(不低于 1 cm)，否則容易碎裂，造成無法修復的缺損;④小于以上標準較小或較薄的骨折塊可將可吸收螺釘作為阻擋釘應用，依賴重建接骨板擠壓作用。

3.2 可吸收螺絲釘固定術中應注意的問題 可吸收螺釘相對于目前臨床上廣泛使用成熟的金屬螺釘來說，仍存在以下問題:①質軟、強度弱、螺紋鈍，因其旋入時的熱效應，往往膨脹，造成進入澀滯、困難，容易產生對位良好的折塊間再移位或較大形變甚至碎裂。應用時需良好確切穩定的臨時固定，攻絲后沖洗干凈釘道，需快速旋入;②作為阻擋釘應用的可吸收螺釘因體積作用，造成后續骨軟骨損傷體難以完成“嚴絲合縫”連接;應用時需適當按比例去除相應后續骨軟骨折塊的部分骨質，以利于對合;③加壓力量小，無法完成折塊對位后的滿意加壓作用;必要時先用同型號金屬螺釘旋入加壓后再旋入。

3.3 可吸收螺釘固定術的禁忌證及并發癥 高能量損傷導致髖臼骨折粉碎嚴重，粉碎的關節面單純軟骨可完全剝脫、游離，但所占面積并不一定均達到足以完全影響整個關節面的修復(1～1.5 cm2);大多數塌陷的關節面及軟骨只要認真撬拔，均可形成與軟骨下骨保持良好聯系的復合體，予以固定，修復愈合后的關節面更接近正常。目前關節軟骨的眾多組織工程修復治療方法中，最接近關節面透明軟骨的方法是骨軟骨柱狀體的移植，但一直被無法可靠固定所困擾。我們認為在該類骨折中應用可吸收螺釘暫時穩定骨軟骨折塊，利于重建鋼板的固定，但單純應用難以達到堅強內固定的標準。本組 25例髖術后出現并發癥:21例異位骨化無明顯癥狀及功能障礙，3例創傷性關節炎，1例股骨頭壞死，均與可吸收螺釘的應用無直接相關性。

本研究結果證實，可吸收螺釘內固定治療髖臼粉碎性骨折效果確切。

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