一期后路經椎弓根截骨術治療胸腰椎后凸畸形療效觀察

王紅強，高延征，王 振

(河南省人民醫院，鄭州 450003)

脊柱后凸畸形常發生于胸椎和腰椎，表現為腰背部畸形和疼痛，不但影響外觀，也影響患者步態和視線，嚴重者可出現心肺功能受損或神經功能障礙。2008年 1月 ～2010年 5月，我們采用一期后路經椎弓根截骨術矯治胸腰椎后凸畸形 16例，療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎后凸畸形患者 16例，男 11例，女 5例，平均年齡 38.2歲(20～56歲)。原發病為強直性脊柱炎 6例，陳舊性胸腰椎骨折 8例，陳舊性胸腰椎結核 2例。原發病史平均 3.5 a(3個月 ～15 a，強直性脊柱炎及結核病史均在 3 a以上)，術前胸腰椎后凸 Cobb角平均 54°(25°～ 76°)，4例伴有雙下肢感覺運動障礙，按 Frankel分級:C級 1例，D級 3例。血沉、CRP正常。

1.2 手術方法 術前根據畸形部位、后凸角度等情況決定手術截骨部位。強直性脊柱炎患者選擇 L2或 L3截骨，其中 1例胸腰椎后凸畸形達到 89°者行L1及 L4雙椎體經椎弓根截骨。陳舊性骨折及結核病患者選用畸形頂點截骨矯形，其中胸椎截骨 3例，胸腰段截骨 6例，L3截骨 1例?；颊呷?，取俯臥位，根據后凸嚴重程度將手術床調節至合適角度，畸形嚴重的局部加多塊海綿墊，使畸形段脊柱無懸空。以擬截骨椎體為中心取脊柱后正中切口，顯露截骨椎體上下各 2～3個椎板并打入椎弓根釘，確認截骨水平，咬除棘突、椎板及上下關節突，椎板切除范圍根據術前截骨角度設計而定，一般椎板間隙 3 cm閉合后可矯正后凸 30°～40°，顯露并保護硬膜囊及上下方神經根，切除橫突，胸椎節段自橫突外緣切斷肋骨，切開椎體側方骨膜，剝離器行骨膜下剝離至椎體前緣，牽開周圍組織并予以保護，骨刀自椎弓根上下緣分別呈楔形截骨，至椎體前中 1/3，向外撬撥即可將椎弓根分離切除，安放同側連接棒，同法將對側椎弓根截骨至椎體前中部，自硬膜囊前方分離椎體后壁，以特制“L”形骨鑿將椎體后壁骨質向前方敲擊，使之塌陷后切除，神經減壓充分后安裝另側釘棒，逐漸去除體位墊及搖平手術床，同時行器械加壓，使截骨間隙逐漸閉合，矯正后凸畸形。安裝內固定牢固后行喚醒試驗，雙下肢活動正常后行后方椎板和小關節去皮質，制作植骨床，行自體 +異體骨后外側充分植骨融合，放置引流管，關閉切口。術后 48～72 h拔除引流管，術后 3 d囑患者佩戴支具下床逐步活動，3～6個月復查截骨處愈合良好后去除支具。

2 結果

16例患者手術均一期完成，手術時間平均 195 min(150～290 min)，術中平均出血量 1 400 ml(800～2 500 ml)，傷口全部一期愈合。2例伴發術后腦脊液漏，1例為強直性脊柱炎患者硬膜骨化與椎板融合，椎板切除后硬膜大片缺損;另 1例為術中硬膜撕裂，行嚴密縫合后仍發生腦脊液漏，2例術后均行引流管持續引流，術后第 7天拔除引流管，局部加壓后愈合，無感染、神經損傷等并發癥。本組術后后凸畸形均明顯改善 ，Cobb角 3°～28°，平均矯正 38°。術后平均隨訪 15個月(6～34個月)，內固定位置良好，截骨處骨性融合，后凸無明顯加重，腰痛明顯改善。4例伴神經功能障礙者，3例恢復至 E級，1例C級恢復至 D級。

3 討論

正常脊柱冠狀面及矢狀面保持在一個良好的平衡狀態，胸椎的生理后凸和腰椎的生理前凸互成比例以維持脊柱的整體平衡，如脊椎先天發育障礙或因外傷、感染、強直性脊柱炎等造成脊椎發育不平衡，可出現脊柱后凸畸形，嚴重影響工作和生活，手術矯形是惟一有效的治療方法。手術目的在于恢復脊柱矢狀面平衡，解除神經壓迫，緩解疼痛。

目前，脊柱后凸矯治手術方法較多，最常用的為Smith-Peterson截骨矯正術(SPO)，經椎弓根截骨矯形術(PSO)及全椎體切除術(VCR)等。截骨方法選擇需根據病因、后凸部位和范圍、后凸程度、既往手術史、椎間盤是否活動、冠狀面是否失衡等而定[1]。傳統的 SPO方法是腰椎附件截骨，使用外力使前方結構張開、后方閉合來糾正后凸，手術風險大，可造成前方大血管張力過大乃至撕裂引起大出血，目前已很少采用。近幾年 SPO手術方法不斷改進，目前多行后方多節段Ⅴ型截骨，使前方張開應力分散，對血管、神經干擾小，安全性大為提高，但其矯正程度有限，每一節段可獲得約 10°糾正[1]，嚴重后凸畸形需長節段截骨和矯形，增加了手術的創傷和費用，而且不適用于椎間活動度差及角狀后凸畸形患者。VCR截骨范圍包括整個椎弓和椎體，手術矯正力強，常用于重度角狀后凸患者，但其手術操作難度大，風險高，手術并發癥多，并未得到廣泛開展。1985年 Thomasen提出 PSO術式[2]，通過經椎弓根楔形截骨，以椎體前方作為鉸鏈，后方縮短達到矯正目的，該手術有如下優點:①矯形效果確切，一個節段 PSO可獲得 30°～40°的矯正[3];②手術安全性高，PSO是將后方縮短達到矯形目的，可避免神經、血管因牽拉而致嚴重并發癥;③截骨結合較穩定，較少發生脊柱滑脫和脊髓受壓等并發癥;④截骨融合率高，PSO截骨面全部為松質骨，接觸面大，易融合[4]。本組患者術后后凸畸形均明顯，隨訪無明顯加重且腰痛癥狀明顯改善。

我們體會，PSO截骨應嚴格掌握適應證，并根據病變情況選擇合適截骨椎體，強直性脊柱炎患者脊柱呈圓背樣后凸畸形，多選擇 L2或 L3截骨，該處截骨平面在脊髓圓錐以下，操作較安全，且截骨靠近遠端椎體，對脊柱承重力線偏移的矯正更為明顯。對陳舊性骨折，結核或先天畸形患者畸形多為角狀后凸，應選擇病變最嚴重處截骨，以獲得最好的矯正效果[5]。PSO通常采用蛋殼技術[6]，應用磨鉆或刮匙經椎弓根將椎體內骨質部分磨除使成楔形，完成截骨操作，降低血管、神經損傷發生率。本組改用經椎弓根上下緣直接截骨方式，截骨前將椎弓根四壁及椎旁血管骨膜下推開，神經顯露保護后，快速楔形截骨并不明顯增加出血量，而且截骨面平坦，截骨角度易控制，并可明顯縮短手術時間。

[1]Bridwell KH.Decision making regarding Smith-Petersen vs.pedicle subtraction osteotomy vs.vertebral column resection for spinal deformity[J].Spine，2006，31(19 Suppl):171-178.

[2]Thomasen E.Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1985，(194):142-152.

[3]Gill JB，Levin A，Burd T，et al.Corrective osteotomies in spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(11):2509-2520.

[4]Kim KT，Park KJ，Lee JH.Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity[J].Asian Spine J，2009，3(2):113-123.

[5]O'shaughnessy BA，Kuklo TR，Hsieh PC，et al.Thoracic pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal spinal deformity[J].Spine，2009，34(26):2893-2899.

[6]查代清，范少勇，周朝輝，等.經腰椎椎弓根截骨矯正強直性脊柱炎后凸畸形[J].實用骨科雜志，2010，16(9):682-684.