體外循環心內直視術后應用呼吸機治療的護理體會

唐文玲

呼吸系統的并發癥在外科手術后一般發生率為 5% ～15%,在心臟體外循環術后的發生率可近 15%～60%,在小兒臟直視術后的發生率可高達 67.4%。處理不當可出現感染、窒息、黏膜損傷、肺不張、低氧血癥甚至呼吸衰竭等嚴重后果,并可能成為術后致死的主要因素。心內直視術后需要進行一段時間的機械通氣,這期間病人完全依賴呼吸機和護理來維持生命,是防止術后并發癥出現的關鍵時期[1]。我院胸外科自 2005年 1月—2010年 1月對 80例體外循環心內直視手術后患者應用呼吸機治療期間實施了科學規范化的護理管理,手術效果好,患者恢復快,取得滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

2005年 1月—2010年 1月我科共開展體外循環心內直視手術 80例,其中男 42例,女 38例,年齡 1.5～63.5歲,平均 43.8歲。房間隔缺損 17例,室間隔缺損 20例,房間隔缺損合并室間隔缺損 3例,動脈導管未閉 15例,法洛氏四聯征5例,左房室瓣置換 8例,主動脈瓣置換 7例,聯合瓣膜置換3例,冠狀動脈搭橋 2例。均在全麻體外循環下行心內直視術,術后送入 ICU行呼吸機輔助通氣,呼吸機應用時間 8～48h。術后呼吸道并發癥發生率 2.5%,1例肺不張,1例低氧血癥,經加強呼吸道管理及對癥治療等措施后治愈,未出現呼吸窘迫綜合征、肺部感染等嚴重并發癥。80例患者平均住院(18.0±2.5)d,痊愈出院。

2 呼吸機治療期間的護理及監測

2.1 氣管插管的管理 病人返回 ICU后護士應與麻醉醫生共同檢查氣管插管的位置是否正確,聽診肺部,判斷氣管插管是否在氣道內,測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離 (并記錄在特護記錄上),便于每班護士交班時能及時發現氣管插管是否脫出或移位,必要時通知放射科拍床旁 X線胸片,確切了解氣管插管的位置。用專用管道膠布固定,固定時松緊要適度。對躁動、合作差的患者給予適當的保護性約束,用束帶約束四肢,防止因躁動將氣管插管拔出[2]。對不合作的患者可有效地使用鎮靜劑、肌松劑能降低病人與呼吸機的對抗,減少由于躁動損傷氣管黏膜而造成的喉頭水腫,使病人的呼吸肌得到休息。

2.2 通氣模式選擇 常規選用同步間歇指令通氣 (SIMV)+呼氣末正壓 (PEEP)+壓力支持 (PS)模式,設定潮氣量 10～15ml/kg,通氣頻率為 16～24次 /min,吸:呼比 (I∶E)為1∶1.5～1∶2,呼氣末正壓 (PEEP)2～4cmH2O,壓力支持(PS)為 2～4cmH2O,吸氣觸發靈敏度 (Trig)為壓力/流量觸發,所有患者在人 ICU時給予吸入氧濃度 (FiO2)為 100,通氣 10～15min后,根據氧合指數 (OI)調節 FiO2,OI＞300 FiO2下調為 40,200≤OI＜300時,FiO2為 50～60[3]。

2.3 保持呼吸道通暢 觀察患者的呼吸頻率、節律、幅度及有無發紺,定時聽診雙肺呼吸音是否對稱、有無干濕啰音及痰鳴音。及時吸出呼吸道分泌物,加強吸痰措施,根據痰液量不定期吸痰,保持呼吸道通暢。氣管插管時,每次吸痰時間成人小于 15s,幼兒小于 10s;吸痰管應深入氣道遠端,邊旋轉邊吸引,動作輕柔,以防損傷氣管黏膜;選用多孔吸痰管,除有端孔外還應有 1～2個側孔,使吸引的負壓分散,吸痰管軟硬度適中,不宜過粗,一般相當于套管內徑 2/3,使外界空氣可以進入;吸痰時應避免操之過急,以免過深刺激迷走神經而誘發心律紊亂、缺氧或心搏驟停,特別是防止引發肺動脈高壓。吸痰時嚴格無菌操作,預防肺部感染。每次吸痰前后均應加大吸氧濃度,以免因吸痰導致低氧血癥。痰多黏稠患者可用稀釋的 α-糜蛋白酶4000U加0.9%氯化鈉溶液 2～3ml從氣管內滴入,再反復吸出。吸痰后應及時清潔口腔、鼻咽腔的分泌物,防止分泌物積存繼發感染。痰量多且伴有肺不張患者每 1～2h改變體位 1次,拍背輔助排痰[4]。

2.4 呼吸機加溫濕化的護理 因建立人工氣道后,破壞了正常鼻腔呼吸道黏膜對吸入空氣的加溫和濕化作用,易引起氣道干燥,分泌物黏稠,形成痰痂。通過呼吸機加溫濕化罐氣體加溫應保持在 32～36℃,相對濕度 60%以上,以保護氣道黏膜,減少機體氧耗量。濕化溫度不宜過低,進入氣管的濕化氣體如低于 30℃,可引起寒戰反應,纖毛活動減弱;濕化溫度不宜過高,如超過 40℃,可使水蒸氣飽和,纖毛活動會消失,同時可引起喉痙攣、發熱、呼吸次數增加等。此外,護士要加強加溫濕化罐及病室內空氣消毒[5]。

2.5 血氣分析 接通呼吸機 30min后復查血氣分析,檢查其是否符合標準,一般維持 PaO210.67～12.00kPa,PaCO24.7～6.0kPa即可。當 PaO2＜10.67kPa或 PaCO2＞6.0kPa則示通氣不良,產生低氧血癥、CO2潴留,應增大每分通氣量,降低吸氧濃度。

2.6 生命體征監測 多功能監護儀持續監測患者心電圖、呼吸、橈動脈壓、中心靜脈壓、氧飽和度,每 15～30min記錄 1次。患者術后呼吸機支持呼吸,密切觀察及監測,尤其監測有創動脈血壓變化。血壓過高可增加心臟負擔,易發生小血管破裂,血壓過低影響全身組織器官的血液供應,造成組織缺氧,重要臟器功能障礙。為避免循環波動,調整正性肌力藥和血管活性藥均用微量泵給藥,并在注射器上注明藥名、濃度、時間,術后 1h測血氣,每小時準確記錄尿量,擠壓胸腔引流管,防止血凝塊阻塞,造成胸腔內積血[6]。

2.7 減少各種可能的污染 呼吸機管道原則上每日更換 1次,尤其是呼吸管道末端的集水瓶,應及時清潔[7]。

2.8 撤機與拔管的管理

2.8.1 撤機指征和方法 患者應用呼吸機時間較長容易伴發呼吸機相關性肺炎,且部分患者可產生呼吸機依賴,我們提倡盡量早撤機。基本條件為:意識基本清醒,循環穩定,四肢溫暖,患者自主呼吸活躍,自主潮氣量達 8～12m l/kg,胸管引流量正常。按每次下調頻率 (f)4次,根據通氣情況,每 0.5～1.0h下調 1次,直到 f為 4～6次時,觀察 15min左右查血氣,血氣滿意則在拔管前 10min常規靜脈給予地塞米松 5～10mg,以防止喉水腫[3]。在撤離過程中,如患者出現煩躁不安、發紺、呼吸困難、心率增快、循環不穩定,PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.67kPa,應重新恢復機械通氣。

2.8.2 拔管的監測及護理 拔管前要全面評估,判斷患者主要臟器功能及機體恢復情況。患者清醒,自主呼吸良好,停機30rain后血氣分析正常后,可拔除氣管插管,拔管前后應禁食6h,充分吸痰后連同吸痰管同時拔出氣管插管。拔管后囑患者咳嗽,并大聲說出自己的姓名,以檢查有無喉頭痙攣及聲嘶情況。如患者有明顯氣道痙攣,給予氨茶堿、地塞米松超聲霧化吸入。拔管后應給予霧化吸氧,氧流量一般 6L/min,盡早行翻身拍背,鼓勵患者有效咳痰及進行有效呼吸。

3 小結

呼吸機作為一項人工替代通氣功能的有效手段,已普遍應用于心內直視術后的呼吸支持治療中。體外循環下實施的心臟手術心肺功能都有較大的影響,術后早期呼吸與循環功能尚不穩定,需常規呼吸機輔助通氣,認真做好呼吸機治療期間的監測護理對提高手術成功率有重要意義。

1 盂旭,陳寶田.心臟外科圍手術期處理手冊 [M].北京:人民軍醫出版社,1999:250.

2 何林.體外循環下心內直視術后呼吸道護理體會 [J].現代臨床醫學,2007,33(1):45.

3 劉云龍,裴根倉.體外循環心內直視手術后氣道管理及呼吸機應用 [J].中國煤炭工業醫學雜志,2007,10(6):669-670.

4 郭學奎,李麗,秦德春,等.心內直視術 127例術后呼吸道管理體會 [J].齊魯護理雜志,2007,13(24):59-60.

5 王素霞,薛燕,何永麗,等.體外循環心內直視手術的呼吸道護理 100例 [J].中國實用護理雜志,2006,22(3):27-28.

6 黃文碧,方梅遠.體外循環心內直視術 21例圍術期護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(2):23.

7 張海珊,郇梅.心內直視術后呼吸機治療期間的監測及護理 [J].齊齊哈爾醫學院學報,2002,23(3):308.