小兒高熱驚厥的診斷和治療

聶會軍,劉國英

高熱驚厥是小兒的常見病,是兒科常見的危重急癥。一般認為驚厥初次發作是在1個月至 5～6歲之間。現代醫學認為,幼兒大腦發育尚不完善,一個較弱的刺激就能夠在大腦中引起強烈的興奮與擴散,使大腦的神經細胞突然異常放電,引發驚厥。排除中樞神經系統感染和其他器質性或代謝性異常所致,而體溫在 38℃以上時出現驚厥就可診斷高熱驚厥。

1 病因和發病機制

1.1 高熱驚厥的首發年齡多見于6個月 ～3歲,6個月以下和6歲以上,發病者甚少,這種年齡特征與腦的解剖、生理、生化各方面成熟程度密切相關,小兒腦發育不成熟,神經細胞結構簡單,皮質分化不全,髓鞘生成缺乏,樹突聯系缺乏,使之腦細胞代謝增加,耗氧量增高,而發育成熟的腦組織可以保護機體免于驚厥。伴高熱驚厥的常見病有呼吸道感染、胃腸炎、麻疹、猩紅熱、菌痢等。熱厥與某種特定感染或感染源無關,與發熱程度有關。

1.2 高熱驚厥先有發熱,后有驚厥,多在體溫驟升至 40℃左右時發生驚厥,最常見于高熱后 2～6h以內,一般不超過24h,發熱可改變神經細胞的代謝,耗氧量和血流量,高熱使中樞神經過度激惹,又使腦對外界刺激敏感性增加,影響小兒尚未發育成熟的丘腦,引起驚厥。

1.3 家庭遺傳因素 在高熱驚厥患兒家庭中有某種形式的驚厥發作的,說明高熱驚厥有明顯的遺傳因素,遺傳是驚厥的一種傾向,高熱是驚厥條件,感染是導致高熱的原在。

2 臨床表現

高熱驚厥多發生于上呼吸道感染和傳染病初期。

2.1 高熱驚厥初次發作多在體溫驟升至 40℃左右發生,雖短暫驚厥,一般先有高熱,后有驚厥,驚厥常發生在高熱 24h內,驚厥后體溫上升更高,而體溫上升速度對驚厥的發生有影響。

2.2 高熱驚厥發作次數不等。發作時伴意識喪失,發作后恢復較快,多在十分鐘內清醒,個別驚厥后有頭暈、腹痛、嘔吐等,神經系統檢查多為正常。

2.3 大多數高熱驚厥表現為全身性,主要是不典型大發作,腦電圖檢查有異常波形,退熱 1周后腦電圖正常。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 診斷 診斷高熱驚厥時首先要考慮年齡大小,驚厥初患兒體溫的高低,有無高熱驚厥史及家族中有無高熱驚厥史,有無嚴重的急性顱外感染,并排除顱內感染,如患兒年齡在 6個月 ～3歲,驚厥初體溫 39℃以上,過去有高熱驚厥或家族中有高熱驚厥史,一般情況較好,無明顯中毒癥狀,驚厥發作僅 1～2次,驚厥停止后神經系統無異常,熱退后驚厥也不再發作,即可診為高熱驚厥。而肺炎引起的驚厥是反復發作的,則首先考慮中毒性腦病,考慮顱內感染時,必須注意有無中毒癥狀,意識狀態,嘔吐性質,出血點或瘀斑,流行情況,是否有腦膜刺激征,注意有無嬰兒的低鈣性驚厥,顱腦外傷,顱內出血,電解質紊亂,食物中毒,低血糖,腦瘤等病。要詳細詢問病史,進行仔細檢查,難以辨別,顱內或顱外感染時,應查腦脊液,而高熱驚厥時腦脊液是正常的,總之必須詳細收集資料,進行綜合分析,方能做出診斷。

3.2 鑒別診斷 (1)癲癇是由于中樞神經系統有異常放電而引起的綜合征,有反復發作傾向,發作時意識喪失,表情發呆而凝視,眼球上竄,頻頻點頭,四肢或軀干輕微地抽動等,每天無論在何場合均可發生。 (2)嬰幼兒腦膜炎,腦炎時,發熱和驚厥同時存在,這些疾病驚厥較重,反復發作,嘔吐及意識障礙也較明顯,可做腦脊液確診。 (3)低鈣性驚厥多見于嬰幼兒,驚厥初起時不發熱,驚厥后意識清楚,靜脈注射鈣劑后驚厥常立即停止。 (4)全身性代謝性紊亂引起的驚厥,除低血鈣外,低血鎂、低血糖都是引起嬰兒驚厥的常見原因。(5)先天發育異常,畸形遺傳性疾病以及其他腦血管畸形,常有驚厥發生。(6)應與化學藥品導致的驚厥相鑒別,有機磷殺蟲劑廣泛應用而發生中毒者,臨床癥狀出現驚厥、昏迷、腹瀉,但體溫通常是正常的。

4 治療

4.1 高熱驚厥發作時治療,任何驚厥都是急癥,必須立即控制發作以減少腦損壞,在控制驚厥的同時,給予退熱及抗感染處理。(1)抗驚厥藥物首選地西泮,其作用快,可用 0.3～0.5mg/(kg?次),靜脈緩慢注射,或肌肉注射,6個月以下小兒慎用,因可引起呼吸驟停。(2)高熱驚厥持續狀態時,立即采取急救措施,除選用快速有效的抗驚厥藥及迅速降低體溫外,當因缺氧而導致腦水腫時應靜注地塞米松,起始量 2～6mg,以后每6h用 1～4mg,必要時靜注甘露醇 1～1.5g/(kg?次),1次 /6～8h,或呋塞米 1mg/kg/次。 (3)疑有低血糖時給 25%葡萄糖靜注。(4)給氧時應加強護理,患兒取側臥位,保持呼吸道通暢,痰多時應經常吸痰,詳細觀察病情變化,如驚厥次數、發作持續時間、體溫變化等,必要時作氣管插管,行人工呼吸。

4.2 發作間期預防驚厥的措施 (1)單純性高熱驚厥,發作短暫,造成腦損壞者少見,可采用短程服藥法,其關鍵是平時預防熱性病,一旦發熱盡快降溫以防驚厥發生。 (2)復雜性高熱驚厥,如驚厥持續時間過長,復發過頻等,應長期規律性服用抗癲癇藥物,多選用苯巴比妥 3～5mg/(kg?d),分兩次口服或 4～5mg/kg,睡前頓服。

高熱驚厥預防原則是避免高熱的發生,出現高熱時要立即控制,以防驚厥的發生。講究衛生,增強體質預防炎癥性疾病,減少發熱,是預防高熱驚厥的根本方法。在初次高熱驚厥后,每當有發熱就應盡快降溫,給予抗驚厥藥,以預防驚厥。積極預防驚厥性腦損傷是降低小兒癲癇和智力低下發病率的有力措施。