急性心肌梗死的急診治療

趙小鋒

急性心肌梗死是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血而導致心肌壞死。它是急診科最常見的重癥之一，具有發病急、進展快、病死率高等特點，常伴有心律失常、心力衰竭或心源性休克，嚴重威脅著人們的健康［1］。若能對其及時診斷、采取嚴密的監護措施，在發病早期恢復冠狀血流，促進心肌灌注是治療急性心肌梗死的關鍵，可明顯改善心肌梗死患者的療效及預后，大大降低病死率。我院2006年12月—2009年12月對收治的60例急性心肌梗死患者采取急診溶栓治療，取得顯著的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年12月—2009年12月我院收治的急性心肌梗死患者60例，均符合《內科學》中關于急性心肌梗死的診斷標準［2］，并根據心電圖的動態演變過程及心肌酶學檢查進一步確診。其中男38例，女22例，年齡35～76歲，平均53.7歲;心肌梗死部位:前壁心肌梗死16例，前間壁12例，廣泛前壁8例，下壁6例，下壁+正后壁5例，高側壁3例。原發病:高血壓21例，冠心病16例，高脂血癥10例，肺源性心臟病5例，肥胖5例。發病時間為0.5～8h。

1.2 治療方法 本組所有患者均予以絕對臥床休息、鎮靜止痛、常規吸氧、心電監護、建立靜脈通道及擴冠等常規治療。及時給予口服腸溶阿司匹林300mg，1次/d，3d后改為75～100mg，長期服用。與此同時，對本組無靜脈溶栓禁忌證的患者，盡早進行溶栓治療，首劑給予尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉溶液100m l靜脈滴注，30min內滴完，次日起每天50萬U的尿激酶溶于150ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，溶完后12h開始給予低分子肝素5000U皮下注射，2次/d，持續5～7d。對出現室性心律失常者，首先應給予利多卡因50～100mg靜脈推注，此后以較低的靜滴速度進行維持。根據患者的具體情況，積極控制休克，補充血容量，應用血管活性藥物，及時糾正酸堿失衡電解質紊亂，有效治療心力衰竭。同時對本組患者給予含鎂極化液治療10～14d。

1.3 觀察指標 持續心電監護，溶栓前做18導聯心電圖，溶栓開始后3h內30min復查1次心電圖，定期查凝血酶原時間、心肌酶譜、出凝血時間及血小板計數，并且觀察胸痛緩解情況，皮膚、黏膜、痰液、嘔吐物以及尿液中有無出血征象。

1.4 冠脈再通的判斷指標 冠脈再通的指標［3］:(1)胸痛自溶栓開始后2 h內基本消失或明顯減輕;(2)抬高的ST段在2h內迅速回落≥50%;(3)溶栓2h內出現再灌注心律失常;(4)血清CK－MB酶峰提前至發病14 h內。其中具備上述2項或2項以上者判斷為冠脈再通，但第1項與第3項搭配不能判定為冠脈再通。

2 結果

本組60例患者有43例判定為血管再通，再通率為71.7%，其中發病2h以內溶栓再通23例，2～6h以內再通15例，6～12 h以內再通5例，6h內再通率占總數的88.4%。發生頻發室性期前收縮18例，加速性室性自主心律12例，短陣室性心動過速4例，高度房室傳導阻滯2例。出現皮下出血點3例，血尿1例，停止溶栓治療后，上述癥狀逐漸緩解。死亡4例，病死率為6.7%，其中3例死于右心衰竭，1例為心室纖顫合并心力衰竭而死亡。

3 討論

急性心肌梗死大多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞所致，而血小板的聚集和血液凝固性增高，在發病機制中占有重要地位。有資料顯示［4］，當心肌氧供應停止后數小時，心肌細胞會大量喪失，動物實驗進一步發現，結扎冠狀動脈15～20min內，無灌注區心內膜下的心肌細胞開始壞死，壞死逐漸向外進展，3～6h內會波及到心外膜下心肌，缺血心肌的早期再灌注能中止這一壞死過程，有效地挽救瀕死但仍存活的心肌。溶栓治療的時間與梗死面積、病死率具有相關性。據國外文獻報道［5］，發病后1 h內溶栓，可以降低病死率50%，而發病后6 h內溶栓可降低病死率30%。因此，溶栓療法是治療急性心肌梗死最重要的方法之一，及時開通梗死相關血管，促進冠脈血液恢復，減少梗死范圍，搶救缺血心肌是治療的關鍵所在。而溶栓必須在冠狀循環的末梢血管尚未出現結構損害前施行，即越早溶栓效果越好。另外，該療法還能改善左心室功能，有效降低心肌梗死患者的近期和遠期病死率。

本研究結果顯示，本組60例患者有43例判定為血管再通，再通率為71.7%，其中發病2h以內溶栓再通23例，2～6h以內再通15例，6h內再通率占總數的88.4%，與國內文獻報道的大劑量尿激酶具有高冠脈再通率 (82.14%)相一致［6］，這也進一步證實急性心肌梗死的最佳治療時間為發作后6h，在這段“黃金時間”里，大部分心肌損傷是可逆的，但隨著時間的不斷推移，可挽救的心肌數量迅速降低。本組死亡4例，病死率為6.7%，出現皮下出血點3例，血尿1例，表明開展溶栓治療的時間越早，冠脈再通率越高、病死率越低、并發癥越少。

目前，大多數醫院采用靜脈內溶栓療法，因為該方法簡單易行，只要嚴格把握適應證，發生出血、血尿等嚴重并發癥的幾率很低，值得臨床上推廣使用。而尿激酶早在1965年就率先在日本應用于臨床治療。這是因為尿激酶可直接作用于纖溶酶原，使其變為纖溶酶，從而起到溶解血栓的作用。使用尿激酶不僅可激活血液循環中的纖溶酶原，而且能深入血栓內部使其深藏的纖溶酶原激活，促使纖維蛋白降解，從而提高溶栓的效果。雖然早期溶栓治療的療效肯定，但延遲溶栓 (6～12h內)也是一種積極的治療措施，臨床上也應該給予高度重視，它可以使瀕死的心肌得以存活或者梗死灶的范圍縮小，對改善患者的預后起到關鍵的作用。本組心肌梗死患者6～12h以內發生再通5例。因此，只要是發生在12h內的急性心肌梗死，具有溶栓適應證者，均應盡早進行尿激酶溶栓治療，這是一項十分安全有效的治療方法。

綜上所述，急性心肌梗死的急診救治體現了“時間就是生命”。急性心肌梗死的診斷要結合其病史，依據心電圖動態觀察和心肌酶學檢查結果進行全面分析和綜合判斷，尤其急診醫生應對急性心肌梗死患者做出及時準確的診斷，爭取治療時間，早期行靜脈內尿激酶溶栓治療。目前，該方法療效顯著，簡單易行，能大大提高搶救成功率，降低病死率，值得臨床上推廣。

1 李淑娟.早期靜脈溶栓治療急性心梗的臨床體會［J］.中國現代醫生，2009，47(26):40－41.

2 陸再英.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:291.

3 凌金鈺.急性心梗溶栓治療療效觀察［J］.疾病監測與控制雜志，2008，2(1):17－18.

4 王平.急性心肌梗死急診靜脈溶栓19例療效觀察［J］.中華醫學實踐雜志，2008，7(4):301－302.

5 Newby LK，Rutsch WR，Califf RM，et al.Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy.GUSTO －1 Investigators［J］.JAm Coll Cardiol，1996，27(7):1646 －1655.

6 關艷輝.大劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性心梗28例臨床觀察［J］.當代醫學，2009，15(9):48.