經外周置入中心靜脈導管在急診重癥監護室中的應用

崔盈盈

經外周置入中心靜脈導管 (PICC)為腫瘤及需要長期輸液的病人提供了一條無痛性治療途徑［1］。是由外周靜脈 (貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺，將導管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內的深靜脈導管置入術。為進一步探討PICC的應用價值，觀察能否成為危重病人床旁的搶救、治療、監測常用手段，以提高搶救成功率，我科2008年1月以來，將PICC應用于所收治的87例急診重癥監護室(EICU)的重危病人，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者87例，置管成功79例，年齡18～85歲，其中用于搶救病人57例，TPN 21例，測CVP 9例。插管途徑:貴要靜脈49例，頭靜脈21例，肘正中靜脈17例，置入導管長度為 (45.55±3.75)cm。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC組由德國貝朗公司提供的Cavafix Certo16G45cm 16G70cm可分裂式單腔中心靜脈導管。

1.2.2 方法 先于患者上臂扎一止血帶，確定穿刺點，用軟尺度穿刺點到本側鎖骨頭向下至第3肋間的長度，徹底消毒穿刺野，常規鋪無菌巾，用已準備的無菌0.9%氯化鈉溶液或肝素鹽水預沖導管，用穿刺針刺入所選定的靜脈，見回血后退出穿刺針，輕柔插入導管至預先選定的長度，輕拉出導絲即接輸液或測壓接頭，退出套管并分裂取下，酒精消毒穿刺點后方用無菌小方紗覆蓋穿刺點，并用保護膜固定。

2 結果

2.1 本組置管成功率 90.80%(79/87)，以X線確定導管尖端于上腔靜脈內，觀察靜脈波與呼吸、咳嗽等胸內壓變化相關敏感因素;測壓結果與臨床觀察相符。

2.2 本組使用改良貝朗方法，操作上做了部分簡化:未做局麻，觀察病人反應，除17例病人昏迷外，其余病人情緒波動不大，易接受;不縫合固定，用膠布加固于所需刻度下3～4cm后在盤旋固定，無1例出現導管脫落現象，從用物準備至導管的固定的時間為4～11min，平均5.45min，導管留置的時間7～78d，平均25.35d。

2.3 穿刺后詳細記錄導管名稱、編號、置入導管長度、穿刺靜脈名稱、穿刺情況是否順利及日期。穿刺24h后換藥，以后每2d換藥1次，每周更換肝素帽，操作時嚴格遵守無菌技術。肝素液正壓封管。導管內始終保持正壓狀態，以解決導管長期留置而引起的堵塞現象。

2.4 PICC置管后的并發癥及發生率，穿刺點感染7例(8.05%)，機械性靜脈炎5例 (5.75%)，導管堵塞6例(6.90%)，導管腔內返血7例 (8.05%)，穿刺點滲血5例(5.75%)，穿刺點滲液3例 (3.45%)，導管脫出3例(3.45%)。除導管脫出和管堵塞有3例未能再通外，均系病情好轉或療程結束拔管。

3 討論

3.1 為搶救危重患者提供重要途徑 PICC 20世紀90年代初引進我國，并在臨床廣泛應用［2］，近年來PICC在危重病人中的應用已基本取代了傳統的靜脈切開，成為危重病人搶救治療的重要措施之一，為搶救危重病人開辟了一條綠色通道，為快速診斷和治療疾病提供了可靠的手段。在醫生進行其他搶救措施時，由護士單獨執行操作，為病情重篤的EICU病人搶救贏得了時間。

3.2 為TPN使用提供了重要通道和監測CVP提供了可靠的手段 TPN是挽救危重病人的重要環節，而營養液為高滲性液體，從中心靜脈置管輸入更安全，可以避免從外周靜脈的并發癥，本組可以留管更長時間，導管留置的時間7～78d，平均25.35d。國內文獻報道PICC留管時間124d［3］，CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關，故監測CVP對了解有效循環血容量和右心功能有十分重要的臨床意義，經貴要靜脈插入PICC管監測和經頸內靜脈測定值無差異，已被文獻證實［4］。

3.3 常見并發癥及其預防護理 感染是病人穿刺部位皮膚菌群污染導管裝置;操作者在操作時污染導管裝置;病人皮膚菌群遷移;來自病人其他部位的感染。其中以前兩種途徑最常見。可給予慶大霉素80000U加0.9%氯化鈉溶液20ml濕敷，注意當病人突然出現高熱，臨床又查不出其他的原因，應考慮導管感染，這時應果斷拔管，用無菌剪刀剪下導管前端0.5～1.0cm做細菌培養。同時做血培養，為抗生素的選擇提供依據。導管堵塞也是PICC置管后主要并發癥之一，預防導管堵塞的關鍵是正壓封管、定時沖管和更換正壓肝素帽。筆者認為導管堵塞應在6h內處理。此時血栓形成時間尚短，對溶栓藥物反應較敏感，復通機會較大。置管相關性靜脈炎包括機械性、化學性、感染性及血栓性靜脈炎。機械性靜脈炎通常發生于穿刺后48～72h。主要由于選擇的導管型號和血管的內徑大小不適宜，導管材料過硬，穿刺側肢體活動過度所致，可給予抬高手臂并制動。局部濕熱敷、遠紅外線照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3d癥狀消失，對常見并發癥及其護理臨床護士應熟悉和掌握。這樣可以及時處理，最大限度減少并發癥給患者帶來的不良后果。導管脫出3例，本組導管脫出和管堵塞有3例未能再通，均與不同程度護理不當有關，我們有理由相信PICC將有更加廣闊的應用前景。

1 孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺入靜脈內的方法研究［J］.實用護理雜志，2002，18(1):46.

2 許璧瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發癥原因分析及對策［J］.現代護理，2003，9(5):361－362.

3 傅建民，紹永，沈書英.腹部腫瘤圍手術期試用PICC導管胃腸外營養研究 ［J］.中華腫瘤雜志，1999，21(1):35.

4 張超，李玉清.經貴要靜脈穿刺、引導擴張法插入CVP測壓管和Swan－Ganz管 ［J］.中華麻醉學雜志，1988，5(8):314.