微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血療效觀察

湯洪麗，劉 紅

高血壓腦出血多見于50歲以上有長期高血壓病史及動脈粥樣硬化的中老年人，在腦血管疾病中約占1/3，此病起病急，其致殘率和病死率卻占腦血管患者的首位。高血壓腦出血起病急劇，病情進展迅速，病死率和致殘率高，正確的掌握手術的適應證，尋找一種簡便有效的治療方法，對提高治愈率，減少病死率和致殘率極為重要［1］。近5年來，我院采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎針，微創穿刺治療高血壓腦出血52例，療效較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中，男38例，女14例，年齡45～76歲，平均58歲，高血壓病史3～20年，平均12年。

1.2 臨床表現 清醒23例，淺昏迷10例，中度以上昏迷19例，失語28例，偏癱34例，一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大1例。

1.3 CT情況 內囊出血24例，外囊出血13例，皮質下出血15例，出血量最多達100ml，最少50ml，平均65ml;發病至手術時間1～50h。

1.4 手術方法 入院后行頭CT檢查，證實為腦出血。在CT定位下，準確定位血腫最大層面，血腫中心與顱表最近點，避開頭皮，腦膜及側裂血管和大腦主要功能區來確定穿刺點。根據血腫形狀，采用單孔穿刺術進行手術，局麻生效后，小切口鉆孔、置管、抽吸、沖洗、注入血腫液化液尿激酶2～4萬U，夾閉引流管4～6h后開放引流，被液化的血腫即可經引流管引出。根據血量8～12h注入液化液1次，經1～5d引流，隨時復查顱腦CT，血腫消失后拔除引流管。(如果是多層面的巨大血腫，或部分血腫破入腦室，可行多個靶點穿刺引流。)。

2 結果

本組52例患者拔管時間6d～24h;經CT證實血腫消除率為90%～95%;44例成活，死亡4例，術后放棄治療4例，病死率7.7%;出院后回訪21例，ADL評分Ⅰ級2例、Ⅱ級5例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，出院時效果良好率為65%。

3 討論

高血壓腦出血為中老人的常見病，病死率、病殘率很高，據統計30d總體病死率達44%［2］，重癥者更高。腦出血后的損傷除血腫的直接破壞作用外，血腫壓迫導致的腦水腫、血腫本身釋放的多種生化物質 (如凝血酶、血紅蛋白及其代謝產物等)嚴重損害腦組織［3］。近年來，許多動物實驗結果證實，腦出血后在血腫的周圍出現類似［4］，“半暗帶”的局部缺血區，顱內壓增高造成全腦血流量減少，進一步加重腦組織的缺血性損害，對腦出血的病情變化、預后無疑有很大影響。因此急性期清除血腫是治療腦出血的極為重要的措施。腦出血患者病情惡化的早期是由血腫增大引起，48h后主要由腦水腫引起，腦出血引起的神經損傷常由于血腫的占位效應造成腦組織接受損。內科保守治療的死殘率極高，達46.7% ～90%［5］。外科手術清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，有助于患者恢復。但以往采用的外科開顱手術清除血腫創傷大，需全身麻醉，手術時間長，費用高。從CT檢查確診至開顱清除血腫最快約需80 min，且開顱手術病死率仍高達38%～50%［6］;單純抽吸和簡易碎吸法存在血腫清除不徹底，工作盲區大，重復進針易感染等缺點，已被大多數醫院所棄用。顱內血腫微創清除術，操作只需要在局部麻醉下進行即可，手術操作快速，只在頭皮和顱骨上留下3mm的針道創傷，通過血腫粉碎針使沖洗液進入血腫時成霧狀，在粉碎血腫的同時盡可能不損傷腦組織。

微創顱內血腫清除術治療適應證:(1)出血位于大腦半球幕上，血腫量大于30ml，幕下血腫量大于10ml;(2)有腦疝形成;(3)中線偏移＞0.8cm。

微創顱內血腫清除術治療禁忌證:(1)小腦半球 (幕下)血腫;(2)丘腦出血動脈瘤或動脈畸形出血;(3)年齡過大、多器官功能衰竭;(4)凝血機制障礙、可疑腦血管畸形或腦動脈瘤、腦干功能衰竭;(5)腦疝晚期腦死亡者不宜應用。

微創顱內血腫清除術治療的優點:(1)局麻下進行，手術方法簡單、安全、不開刀、不出血;(2)創傷輕微，痛苦小;(3)療程短，療效顯著;(4)費用低;(5)高齡體弱和重要臟器有疾病的患者也可采用。

術前血壓過高者可肌注利血平或靜脈注射硫酸鎂，將血壓控制在130～150/60～90mmHg水平，以免因血壓過高導致再出血;對于呼吸道不通暢者，應及時吸痰吸氧，必要時插口咽通道或行氣管切開術;術后應加強生活護理，定是翻身拍背，預防各種并發癥的發生［7］;由于顱內感染為嚴重并發癥，主張術后預防性應用抗生素。

1 馬廉亭.微侵襲神經外科學 ［M］.北京:人民軍醫出版社，1999:188-190.

2 黃如訓，蘇鎮培.腦卒中［M］.北京:人民衛生出版社，2001:321-325.

3 Xi G，Wagner KR，Keep F，et al.Roleof blood clotformation on early edema development after experimental intracerebral hemorr hage ［J］.Stroke，1998，29:2580.

4 劉承基.腦血管外科學 ［M］.江蘇:江蘇科學技術出版社，2000:312.

5 詹霞，邢燕，于麗瑛.微創血腫清除術搶救重型高血壓腦出血并發腦疝12例療效觀察［J］.臨床神經病學雜志，2008，18(6):454.

6 高建國，董育紅，任平.立體定向微創術治療腦出血的臨床應用［J］.寧夏醫學雜志，2008，27(12):833.

7 侯曼鳳.高血壓腦出血使用微創顱內血腫清除術的護理［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):837.