腦出血微創術后腦梗死臨床特點研究

劉 旭，鄭 濤，雷 琳，匡 濤，黃建軍，朱家偉，廖洪民

腦梗死占腦血管病的70%［1］，而腦出血微創術后繼發腦梗死患者也不少見。為此，本研究回顧總結我院2008年2月—2011年2月微創手術326例患者，發現術后繼發腦梗死23例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組繼發腦梗死23例，占同期腦出血微創手術患者的7.05%，其中男15例，女8例，年齡44～75歲，平均57歲。均有1年以上高血壓史 (5年以上19例)。

1.2 血腫部位及血腫量 一側內囊出血14例，外囊出血6例，皮質下出血3例，出血破入腦室系統12例。血腫量14～72ml，平均 46m l。

1.3 術前格拉斯哥 (GCS)計分13～15分2例、9～12分8例、3～8分13例 (其中5分以下4例)。一側瞳孔散大17例，雙側瞳孔散大2例，雙瞳孔正常大小4例。

1.4 術式 微創術采用北京萬特福公司生產的YL－1型一次性顱內血腫穿刺針，經顱腦CT定位確定頭皮相應穿刺點，局麻下將相應長度的YL－1型穿刺針經皮鉆顱穿入血腫腔中心，并在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，用5ml注射器抽出少許血腫液，制造工作腔，推注0.9%氯化鈉溶液，必要時加尿激酶反復抽吸將血腫液化經側管排出顱外，首次清除血腫40%，然后引流3～5d，直至血腫全部清除。血腫破入腦室者同時行側腦室外引流。

1.5 梗死發生部位 發生于血腫對側內囊區17例，血腫同側內囊區3例，血腫對側腦皮質2例，腦干梗死1例，未發現有兩處梗死。

1.6 治療效果 死亡8例 (GCS計分5分以下4例全部死亡)，植物生存5例，重殘6例，輕殘4例。

2 討論

2.1 腦出血微創術后發生腦梗死可能和以下因素有關 (1)患者因有高血壓、動脈硬化、高血脂等，以致血液黏稠度增高、血流緩慢，具有形成腦梗死的病理基礎。術后腦血管痙攣或硬化斑脫落，均可誘發腦梗死。(2)腦出血術后為預防腦水腫常大劑量應用脫水劑，同時患者又需嚴格控制液體入量，以致血容量不足、血液濃縮、黏稠度升高、也是腦梗死發生的原因之一。(3)術后大劑量應用止血藥物，打破了機體的纖溶平衡，使血液處于高凝狀態，加之血流緩慢，可在血管痙攣或狹窄處形成血栓而發生腦梗死。

2.2 繼發腦梗死顱腦CT平掃一般表現為術后新出現邊界不清的低密度區。患者可表現為意識狀態較術前無好轉或好轉后再次惡化，或者術后出現兩側肢體活動障礙及雙側病理征陽性。本組14例表現為術后兩側肢體活動障礙，復查CT與術前比較，血腫對側內囊出現新的低密度區。有3例患者術后昏迷加深，復查CT發現腦干及丘腦部出現低密度區。其余為常規復查CT檢查時發現梗死灶。因此我們認為術后3d內常規復查CT有助于早發現繼發腦梗死。

2.3 若兩種不同類型的卒中在同一患者身上出現，目前多主張中性治療［2］。腦出血微創術后是否發生再出血，關鍵取決于術中是否徹底妥善止血，而和術后應用止血藥物并無直接關系［3－4］。為避免梗死的發生，我們建議術后止血劑不應長時間大劑量應用，以常規劑量，用藥時間不超過3d為宜。

2.4 若微創術首次清除血腫40%，高顱壓可得到一定程度的緩解。因此術后病人在應用脫水劑的同時對液體輸入量不應過分控制，要保證有足夠的血容量，液體輸入量應與前1d尿量相等或根據實際出量補給，同時應用皮質激素、人工冬眠等方法控制腦水腫，必要時也可用亞低溫療法減少大腦氧耗以達到降低顱內壓的目的。

2.5 術后患者一旦繼發腦梗死，應立即停用止血藥物，并可適當給予如依達拉奉，長春西酊等藥物治療，以清除自由基及解除腦血管痙攣，促進梗死血管的再通。我們建議在腦出血的急性期，不做溶栓治療，以免引起再出血。

綜上所述，腦出血微創術后一旦出現腦梗死，則患者愈后較差，應采取相應措施積極預防及治療，降低其病死率，提高生存質量。

1 王維治.神經病學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2005:134.

2 楊期東，劉蒲生.混合性中風［J］.中風與神經疾病雜志，1993，10(3):155.

3 張劍寧，易聲禹，吳聲伶.高血壓腦出血.見:涂通今.急癥神經外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:379.

4 韓仲巖.出血性腦血管病.見:韓仲巖，叢志強，唐盛孟.神經病治療學［M］.上海:上海科技出版社，1993:68.