急診PCI治療與急診溶栓治療對急性心肌梗死患者BNP及心功能的影響

衛海松，王亮亮，高海旺，牛振山

隨著人們生活水平的提高，冠心病給人們帶來的危害越來越突出。由于其發病率高，死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康，冠心病被稱作是“人類的第一殺手”，其中最為兇險的是急性冠脈綜合征 (acute coronay Syndromes，ACS)。ACS包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死(acute myocardial infaretion，AMI)。統計資料顯示，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死［1］。我國急性心肌梗死的發病率一直呈明顯上升趨勢，已接近國際上的平均水平。近些年來，人們對AMI發病機制、病理生理改變的認識及治療策略取得了很大進展。AMI病理生理基礎主要是在冠狀動脈粥樣硬化 (AS)斑塊破裂的基礎上形成閉塞性血栓，導致供血區域的心肌發生壞死。對于冠心病的治療，總的來說，可分為藥物治療、介入治療和外科手術3大類。AMI的治療大致經歷了如下幾個時期:(1)50年代的保守治療，主要是臥床休息和嗎啡鎮痛，當時的住院病死率為30%;(2)60年代的監護治療，心電監護能及時發現一些惡性心律失常并得到及時處理，使住院病死率下降;(3)80年代的溶栓治療，使一部分病人的梗死相關動脈 (罪犯血管)得到開通，住院病死亡率進一步下降;(4)80－90年代的直接經皮冠狀動脈腔內成型術 (直接PTCA)和支架植入使90%以上的罪犯血管及時得到開通，支架及血小板糖蛋白受體拮抗劑的應用，降低了單純PTCA的急性再閉塞率，改善了心肌灌注，使接受該療法的AMI患者的住院病死率下降至。目前，AMI再灌注治療的方法主要是經靜脈溶栓治療和直接PTCA及支架植入 (直接PCI)。這兩種治療方法是AMI早期重要的治療手段，它們能有效地開通罪犯血管，及時恢復其前向血流，挽救瀕死的心肌，改善患者的心功能和預后。

心肌梗死后左室重構引起的心功能不全的發生卻使遠期發生心臟性死亡的可能性大大增加同時增加了患者的再住院率、降低了患者的生活質量。近年來研究發現，在急性心肌梗死后左心室重構進程中神經內分泌激素，尤其是腦鈉肽 (brain natriuretic factor or peptide，BNP)的激活具有重要作用，BNP是一項靈敏可靠的心力衰竭診斷指標［2］，同時其水平的高低與AMI后左心室重構密切相關，與AMI后心功能狀態及預后密切相關。故本實驗通過比較經靜脈溶栓治療與PCI介入治療對AMI患者血漿BNP水平的影響，并通過臨床癥狀、心臟超聲心動圖來評價其對急性心肌梗死患者近期心臟功能的影響。來評價兩種治療方法對急性心肌梗死患者的影響，為臨床治療提供參考。并探討其機制。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準 入選標準:(1)缺血性胸痛或與之相當的情況 (包括急性左心力衰竭、急性消化道癥狀和暈厥等)發作持續30min以上，含服硝酸甘油不能緩解。(2)心電圖(ECG)有兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯＞1mm，胸前導聯＞2mm。(3)心肌壞死的血清學標志物升高至少為正常值的兩倍以上。(4)發病至入院時間在12h以內或12～24h仍有心肌缺血的客觀證據。 (5)患者年齡＜70歲。排除標準:(1)患者年齡＞70歲。(2)已知的血傾向或出血體質者。(3)腦梗死發病6～12h以后病情仍不穩定，近期有腦梗死復發或一過性腦缺血發作 (TIA)者。(4)有出血禁忌證者，包括近期的活動性內臟出血、腦出血。(5)夾層動脈瘤。(6)就診前1～2周接受過手術或創傷性操作者。(7)就診前2周內發生過嚴重創傷者。(8)有創傷的心肺復蘇。

1.2 一般資料 自2009年8月—2011年8月在收住我院心臟監護病房 (CCU)的90例AMI患者中，入選符合再灌注治療的患者共88例。采用隊列研究的方法，根據入選患者入院后接受的治療方法不同，分為直接PCI組 (50例)和溶栓治療組 (38例)。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓 (1)溶栓組患者入選后立即嚼服阿司匹林300mg。以后300mg/d，5周后改為100mg，長期服用。(2)溶栓組患者分別接受國產尿激酶 (UK)150～200萬U。(3)UK 150～200萬U用10ml 0.9%氯化鈉溶液溶解后，加入100ml0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注30min。然后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5d。(4)監測ECG、心肌酶學和臨床癥狀、體征的變化。

1.3.2 直接PCI (1)直接PCI組患者入選后立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg。(2)送至導管室行冠脈造影。對冠狀動脈解剖和病變條件適合者，按標準技術行直接PTCA和支架植入術。(3)術后口服氯吡格雷75mg，1次/d，長期服用。阿司匹林的用法同溶栓組。然后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5d。(4)對于多支血管病變者，原則上只對罪犯血管病變進行干預，其他病變待急性期過后擇期行PCI。

1.3.3 在接受上述兩種療法的同時，兩組患者還予臥床、鎮靜、吸氧、止痛及心電監護等基礎治療。若無禁忌證，兩組患者均按需要常規給予肝素、硝酸酷類、ACEI、p受體阻滯劑及他汀類降脂等藥物治療。

1.4 冠脈再通的判斷標準 (1)溶栓組冠脈再通臨床判斷標準按中華心血管雜志編委會制定的AMI溶栓療法參考方案。(2)直接PCI組罪犯血管開通的判斷按照AMI溶栓試驗標準。根據TIMI血流分級，罪犯血管前向血流達TIMI 3級判斷為冠脈再通。

1.5 觀察與評價方法 (1)住院期間，主要觀察并記錄兩組患者的入院時間、治療時間、冠脈再通、心功能狀況、住院觀察表。(2)超聲心動圖檢查 (UCG):兩組患者分別于入院后1～2周，采用二維超聲面積長軸法計算左室射血分數(LVEF)。(3)血清BNP含量的檢測方法，FIA8000免疫駐華定量分析儀 (南京普朗醫用設備有限公司):機測所有患者采入院后即刻及治療后1周肘靜脈血，測BNP水平。

1.6 有關內容的定義 (1)高血壓:本次AMI發病前1個月已確診為高血壓。(2)糖尿病:本次AMI發病前1個月已確診為2型糖尿病。(3)腦血管病:本次AMI發病前1個月己確診為腦血管病 (腦梗死或腦出血)。 (4)吸煙史:本次AMI發病前己吸煙1年以上，未戒煙或戒煙不足1年者。(5)住院期左心力衰竭:經治療后心功能為killip四級。

1.7 統計學方法 采用SPSS 10.0for Windows軟件進行統計學處理，計量資料以 ()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者治療前基本情況比較性別構成、年齡、危險因素 (包括吸煙、飲酒)、合并癥 (包括糖尿病、高血壓、腦血管病、陳舊心肌梗死)、入院時收縮壓、心率、梗死部位、血脂及心功能Killip分級均無顯著性差異。

2.2 發病與治療的時間 溶栓組發病－入院時間為 (4.54±2.51)h，直接PCI組為 (5.11±2.22)h;溶栓組入院－治療時間 (1.25±0.67)h，直接PCI組為 (0.78±0.76)h。

2.3 再通情況 溶栓組再通25例，再通率為65.8%;直接PCI組再通47例，再通率為94.0%。直接PCI組手術成功率即再通率為94%，明顯高于溶栓組65.8%，差異有統計學意義 (P＜0.01)。

2.4 用藥情況 住院期間，兩組患者應用硝酸酩類、ACEI、阿司匹林、鈣拮抗劑、氯吡格雷及利尿劑的比率均無顯著性差異 (P＞0.05)。而應用洋地黃類制劑的比率，溶栓組患者(10例，26.3%)明顯高于直接PCI組 (8例，16%)，差異有統計學意義 (P＜0.01)。

2.5 心功能狀況 住院期治療前直接PCI組患者Killip四級比率雖高于同級的溶栓組 (16%vs 13.2%)，但差異無顯著性(P＞0.05)。治療1周后，心功能Killip四級比率，直接PCI組均顯著低于溶栓組 (4%vs 7.9%)，差異有統計學意義 (P＜0.01)。兩組患者之間的LVEF在治療前無顯著性差異;治療1周后，PCI組患者的LVEF升高 (60.8%vs 48.7%)，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.6 檢測血清BNP含量 治療前直接PCI組BNP含量為565.12pg/ml，溶栓組為500.78 pg/ml，差異無統計學意義。治療1周后，直接PCI組BNP含量為345.92pg/ml，溶栓組為457.81pg/ml，差異有統計學意義 (P＜0.05)。PCI組治療后1周血清BNP含量BNP含量為明顯減少，(P＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導致急性血栓形成，冠脈急性閉塞，從而致心肌供血急劇減少或中斷，隨著治療方法的不斷改進，AMI的診斷和治療取得了長足進展，但同時心肌梗死后左室重構 (LVR)的發生卻使遠期發生心臟性死亡的可能性大大增加，同時增加了患者的再住院率、降低了患者的生活質量。心肌梗死后的心室重構是對心臟心功能不全的一種代償性反應。AMI后左室重構可分為前期重構和后期重構，前期重構發生在梗死后數周內，梗死區的心肌發生擴張和變薄，導致局部室壁變薄和內腔擴大，即梗死伸展(Infarct expansion，IEXP)［3］; 晚期重構即 左室整 體擴大(GVD)，指左室收縮、舒張末期容量的增加以及左室橢圓形態喪失和球樣改變，可持續數年［4］。GVD是由IEXP和非梗死區拉長而造成的心室總體大小增加和室腔幾何形態的扭曲。由于AMI后血流動力學超負荷持續存在，神經內分泌持續激活，導致壞死心肌不協調的拉長、變薄和非梗死區心肌的離心性肥厚導致梗死區心室壁膨脹，心室擴大和心室腔幾何形態的改變。這一過程逐漸轉變為失代償反應，從而影響心功能，嚴重影響患者預后。現已證明通過經皮腔內冠狀動脈介入術(PCI)治療急性心肌梗死，使梗死相關血管 (罪犯血管)早期持續開通，對減少壞死心肌數量，限制梗死范圍，改善患者的預后非常有益［5］。左室功能是影響冠心病患者長期預后的主要因素，而左室功能嚴重損害者，無論進行藥物治療還是進行血管再通術，死亡率均很高，因此左室功能的評價對冠心病患者來說，意義十分重大。研究表明BNP水平可反映早期心功能的變化，是冠心病急性心肌缺血危險分層的一個重要指標，AMI患者即使沒有心功能不全的臨床和輔助檢查證據，BNP水平升高仍具有預后價值［6－7］。BNP是由32個氨基酸組成的多肽，廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織中，其中以心臟中含量最高，主要存在于左、右心房。心室的BNP含量不足心房的1/20，心室BNP含量少是因為BNP前體并不儲存在心室中，只有當室壁張力升高和壓力超負荷時才迅速刺激BNP基因高度表達，大量合成BNP分泌入血。血液中的BNP主要由左心室分泌，它是由前體蛋白 (Pro BNP)裂解而來，其產物為含32個氨基酸有活性的BNP和含76個氨基酸無活性的NT－pro B－NP(N－terminal－pro BNP)。BNP通過結合靶細胞特異受體而發揮諸多生理作用:通過對中樞神經系統和外周組織21的作用協調水、電解質平衡;促使血管擴張，特別是在血容量過多時，降低血流阻力;抑制交感神經張力和腎素－血管緊張素－醛固酮系統，抑制縮血管因子，如兒茶酚胺、內皮素等的合成;通過抑制心肌的代償性肥厚改善慢性心力衰患者的血流動力學狀況;還可增加腎小球濾過率，抑制理鹽中樞從而加強利尿效果［8］。

本研究顯示，與溶栓組比較，PCI組治療后1周血清BNP含量明顯減少，提示PCI組較溶栓組能更好地減少心肌梗死范圍，減輕左心室容積增大，并可能使室壁張力增大不明顯，減輕梗死相關區域合成釋放BNP，減少心肌纖維組織形成和心肌膠原基質的重塑，防止左心室擴張和左心室重構，改善AMI患者的心功能。已有研究證實高水平BNP與梗死面積和心室重構密切相關。研究表明對AMI患者，以左心室舒張末期容積指數的變化可作為衡量心室重構的標志［9］，從本實驗結果來看:治療前，兩組左心室舒張末期容積指數無統計學差異，治療后1周，PCI組與溶栓組比較，LVEF差異有統計學意義，說明急診PCI較溶栓治療能更好的血運重建，使心肌得到再灌注，使瀕臨壞死的心肌得以存活或使壞死范圍縮小，減輕心室重構，提高了左心功能。其具體機制可能與PCI術后罪犯血管殘余狹窄少及再通率高有關，本研究未能對溶栓治療患者行冠狀動脈造影檢查，故無法比較兩組患者冠狀動脈病變的具體情況以及均衡其對左心室重構的影響。此外，本研究為非隨即對照研究故可能存在偏移及誤差，同時因隨訪時間較短，PCI治療對AMI后心血管事件的遠期防治效果尚需進一步證實。

1 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中國循環雜志，2001，16:407－422.

2 趙瑞英，韋鐵民，曾春來.急性心肌梗死患者B型鈉尿膚的變化［J］.中國動脈硬化雜志，2005，13(2):223－224.

3 Christian M.Use of B－type natriuretic PePtide in the evaluatioan management of acute dyspnea［J］.N Engl J Med，2004:350:647 －665.

4 Dco R，Lemos JA.B－type natriuretic PePtide in isehemie heart disease［J］.Curr Cardiol ReP，2003，5:271－272.

5 劉梅林，李繼敏，胡大一，等.心絞痛患者血漿NT－proBNP水平的變化及其臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2004，32:497－500.

6 Bassan R，Potsch A，Maisel A，et al.B －type natriuretic peptide:a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST－segment elevation ［J］.Eur Heart J，2005，26(3):234－240.

7 Sadanandan S，Cannon CP，Chekuri K，et al.Association of elevated B－type natriuretic peptide levels with angiographic findings among patients with unstable angina and non－ST－segment elevation myocardial infarction ［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(3):564－568.

8 Palazzuoli A，Gennari L，Calabria P，et al.Relation of plasma brain natriuretic peptide levels in non－ST－elevation coronary disease and preserved systolic function to number of narrowed coronary arteries ［J］.Am J Cardiol，2005，96(12):1705 －1710.

9 Ninomiya Y，Hamasaki S，Ishida S，et al.Elevated levels of brain natriuretic peptide as a predictor of impaired coronary endothelial function in patients with left ventricular remodeling ［J］.J Cardiol，2006，48(3):125－132.