吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口出血的原因及預(yù)防

孫化中，楊小鈺

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure foRprolapse and hemorrhoids，PPH)是由意大利醫(yī)生Longo在“肛墊下移學(xué)說(shuō)”的理論基礎(chǔ)上提出的一種治療痔病的手術(shù)方法[1]。手術(shù)具有符合肛門部解剖生理、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、病人恢復(fù)快等特點(diǎn)。PPH術(shù)于1998年Lnogo首先用于治療痔的脫垂[1]。現(xiàn)對(duì)山西職工醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2008年8月至2011年3月收治的84例采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的痔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討PPH手術(shù)出血的原因，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組84例，男 性40例，女性44例，年齡17～76歲，平均41.3歲。病程1～39年，平均10.5年。均為混合痔，其中Ⅱ期7例，Ⅲ期45例，Ⅳ期32例。所有患者均采用國(guó)產(chǎn)宇壽吻合器，止血線使用強(qiáng)生的“3/0”薇喬線。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前半天口服復(fù)方甘露醇行腸道準(zhǔn)備，備皮，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，膀胱截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 肛管擴(kuò)張器的置入及固定

適當(dāng)擴(kuò)肛后，用4把無(wú)創(chuàng)傷鉗夾住截石位3、6、9、12點(diǎn)的相應(yīng)肛緣皮膚，鉗夾距離及組織多少因病人痔核大小而異，目的是起到適度牽拉內(nèi)痔核的作用，使得在置入肛管擴(kuò)張器后痔核既不外露太多而影響懸吊效果，也不會(huì)縮入肛內(nèi)太多而影響荷包縫合時(shí)的視野。當(dāng)確定好這一適當(dāng)?shù)木嚯x和鉗夾組織力度后，在肛緣2、5、8、11點(diǎn)各縫一針將肛管擴(kuò)張器固定。

1.2.3 荷包縫合的定位和吻合口的設(shè)定

荷包縫合定位根據(jù)痔的脫垂情況、黏膜松弛的程度、疾病的不同而選擇不同的荷包縫合方法，如單純脫垂痔可選擇單荷包，脫垂嚴(yán)重或黏膜松馳嚴(yán)重可選擇雙荷包或單荷包加對(duì)側(cè)牽引，直腸前突患者可選擇雙荷包、單荷包加前側(cè)半荷包等。荷包縫線高度應(yīng)在齒狀線上3～5 cm之間，吻合后吻合口高度應(yīng)在齒狀線上1.5～2.5 cm之間。

1.2.4 荷包縫合

確定縫合位置后，通過(guò)旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器從最大痔核方位起針沿直腸黏膜下層均勻縫合一圈，一般為6～8針，雙荷包縫合時(shí)第二個(gè)荷包的起針點(diǎn)在第一個(gè)荷包起針點(diǎn)的對(duì)側(cè)，位置在第一個(gè)荷包上方約0.5～1.0 cm處。

1.2.5 推送痔組織及收緊擊發(fā)

縫好荷包、松開牽拉鉗后，用紗布裹著食指或無(wú)創(chuàng)傷鉗將痔核及脫出的肛管組織完全推送復(fù)位;將吻合器頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊荷包縫線持續(xù)用力牽引直至吻合器旋到最緊后擊發(fā)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間11～45min，平均30min，術(shù)后住院時(shí)間5～13 d，平均7 d。術(shù)后對(duì)所有脫出肛門外的痔塊立即全部回縮，效果顯著。其中術(shù)后少量滲血，排便時(shí)少量滴血者15例，排便時(shí)出血量多者1例。以上病例經(jīng)過(guò)應(yīng)用止血藥及溫和軟便藥物，配合溫鹽水灌腸后出血停止。治療效果非常滿意79例，滿意4例，基本滿意1例。

3 討論

PPH手術(shù)具有符合肛門部解剖生理，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛少，病人恢復(fù)快等特點(diǎn)。

目前，“肛墊下移學(xué)說(shuō)”是痔形成的主流學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，在肛管和直腸具有一種肛管血管的組織墊，稱肛墊，由靜脈、結(jié)締組織和附著肛管黏膜肌壁上的平滑肌三者組成，也就是結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成靜脈的支持組織及肛墊懸韌帶。正常情況下，肛墊疏松地附著在肌壁上，排便后借其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。當(dāng)各種原因影響肛墊懸韌帶致肛墊充血、肥大時(shí)，即易受傷而出血，并向下脫垂于肛管外，形成痔瘡。痔的發(fā)生是由于肛墊下移，血管結(jié)構(gòu)改變及病理性增大所致。此學(xué)說(shuō)目前最為流行，PPH治療痔瘡即是此學(xué)說(shuō)的有利證據(jù)[2]。基于該學(xué)術(shù)理論，PPH將齒線以上2～3 cm的直腸黏膜環(huán)形切除并釘合，將肛墊恢復(fù)正常的解剖位置并固定。俞德洪教授認(rèn)為，PPH的原理為:a)保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕。b)痔脫垂癥狀減輕或者消失;c)阻斷了痔組織的血供，控制了出血癥狀。d)部分殘留的外痔術(shù)后可以萎縮[3]。

3.1 PPH術(shù)后出血的原因

PPH術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，其中術(shù)后出血尤其是大出血是PPH術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時(shí)處理或者處理不當(dāng)將嚴(yán)重危害患者的生命安全，已受到臨床的廣泛關(guān)注。肛腸科術(shù)后的大出血一般是指局部出血量一次性達(dá)到100mL以上[4]。現(xiàn)就出血原因分析如下。

3.1.1 原發(fā)術(shù)中出血

a)術(shù)式設(shè)計(jì)有缺陷。PPH手術(shù)方法的設(shè)計(jì)有其先天的缺陷，PPH吻合口位于齒狀線上1.5～2.5 cm，這時(shí)直腸是沒(méi)有腹膜覆蓋的，所以只能作黏膜、黏膜下甚至包括部分肌層的切除吻合，不可能進(jìn)行直腸全層的吻合。無(wú)論在哪一層吻合，一定是與其靠外一層撕開才能完成的。直腸遠(yuǎn)端的血供非常豐富，撕開的創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)大量的滲血，甚至有小動(dòng)脈的出血，這種出血本身不是黏膜斷端的出血，而是黏膜下撕裂的出血從吻合口滲出，是不可能完全靠吻合口的釘合來(lái)止血的。b)切割吻合不完全。部分廠家的吻合器質(zhì)量不過(guò)關(guān)，術(shù)中切割吻合不全，曾有報(bào)道出現(xiàn)吻合器缺釘現(xiàn)象而造成術(shù)中大出血。c)荷包縫合不理想。荷包縫合是否理想是PPH手術(shù)的核心，病種、病情不同都需選擇不同的方法，縫線的選擇，縫合的高度、深度、方法不僅直接影響著手術(shù)的效果，也關(guān)系到術(shù)中及術(shù)后出血的幾率。縫合技術(shù)都以追求切除一個(gè)均勻的、寬的黏膜環(huán)為目的，以求將肛墊整體提升、上移，懸吊在肛管、直腸下端[5]。荷包縫合要深淺適宜、密度適宜，切勿出現(xiàn)荷包漏針、反復(fù)進(jìn)針，否則極易引起吻合針腳間的組織厚度不均或出現(xiàn)血腫而造成出血。d)手術(shù)操作不當(dāng)。吻合器的閉合、擊發(fā)也是手術(shù)操作十分重要的步驟，如操作不當(dāng)同樣會(huì)引起術(shù)中出血，甚至吻合口撕裂。

3.1.2 繼發(fā)術(shù)后出血

PPH手術(shù)雖稱“微創(chuàng)手術(shù)”，但實(shí)際創(chuàng)口并不微小，吻合口在完全愈合前仍是很脆弱的，術(shù)后24 h內(nèi)是術(shù)后出血的高發(fā)期，術(shù)后大便是否通暢十分重要，久蹲、過(guò)度用力、劇烈活動(dòng)都有可能引起吻合口的撕裂從而出現(xiàn)出血。

3.2 出血的預(yù)防

3.2.1 荷包的縫合

a)荷包縫合的高度。關(guān)于荷包縫合的高度國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的差異較大。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道應(yīng)縫在齒狀線上4～6 cm，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道以“距齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合”為操作規(guī)范[6]。筆者認(rèn)為，如荷包縫合過(guò)高對(duì)脫垂痔體的斷流、懸吊、復(fù)位、固定、萎縮的效果較差，位置過(guò)低會(huì)損傷肛墊組織，由于肛墊內(nèi)血管豐富，易引起出血，如損傷到齒狀線或肛管皮膚易產(chǎn)生術(shù)后頑固性疼痛，甚至出現(xiàn)不完全性大便失禁，理想的荷包縫線高度應(yīng)在齒狀線上3～5 cm之間，吻合后吻合口高度應(yīng)在齒狀線上1.5～2.5 cm之間。b)荷包縫合的深度。荷包縫合的深度以在黏膜下層為最佳，不宜過(guò)深或過(guò)淺。縫合過(guò)淺時(shí)容易出現(xiàn)吻合時(shí)黏膜撕裂及出現(xiàn)血腫的情況，并且吻合口不易與黏膜下肌層粘連固定，直接影響脫垂痔的懸吊、提升、復(fù)位、固定的效果，同時(shí)容易出現(xiàn)吻合口狹窄、感染、出血等。縫合過(guò)深容易傷及肌層，甚至損傷直腸周圍組織，尤其要注意陰道后壁，女性患者吻合前必須作陰道內(nèi)指診，防止陰道后壁的損傷。c)荷包縫合的方法。國(guó)內(nèi)關(guān)于荷包縫合的方法報(bào)道較多，有單荷包、雙荷包、單荷包加對(duì)側(cè)牽引等。筆者認(rèn)為:要根據(jù)痔的脫垂情況、黏膜松馳的程度、疾病的不同而選擇不同的荷包縫合方法，如單純脫垂痔可選擇單荷包，脫垂嚴(yán)重或黏膜松弛嚴(yán)重者可選擇雙荷包或單荷包加對(duì)側(cè)牽引，直腸前突患者可選擇雙荷包、單荷包加前側(cè)半荷包等。

3.2.2 吻合器的閉合、擊發(fā)

吻合器閉合時(shí)一手食指適度牽拉荷包尾線，爭(zhēng)取使更多的黏膜進(jìn)入切割槽，一手旋緊吻合器，女性患者旋緊吻合器的同時(shí)一定要配合陰道指診，防止損傷陰道后壁。擊發(fā)時(shí)要用力足夠，確保切除吻合完全，擊發(fā)前后各保持夾閉1min，可以封閉因撕裂出血的小血管，最大限度地避免吻合口出血。

3.2.3 吻合口檢查出血

取出吻合器后要仔細(xì)反復(fù)檢查吻合口是否有出血，如有出血或可疑出血必須行“8”字縫合結(jié)扎，止血后肛內(nèi)填塞凡士林明膠海綿引流條。

3.2.4 術(shù)后繼發(fā)出血的預(yù)防

PPH術(shù)后出血幾率很高，一定要加強(qiáng)預(yù)防措施。術(shù)后當(dāng)日絕對(duì)臥床休息，術(shù)后第1天開始給予潤(rùn)腸通便藥物;術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者排便，如排便困難切不可久蹲、過(guò)度用力努掙，建議給病人插管灌腸;術(shù)后兩周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及禁指診，以避免引起吻合口出血。

綜上所述，PPH手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比其優(yōu)點(diǎn)為:a)由于不切除肛墊，術(shù)后精細(xì)控便的能力不受影響。b)肛管及肛門部皮膚沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)后沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)后常見的疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥。但由于其價(jià)格較高，很多患者不易接受。

[1] Longo A.Treatment of Hemorrhoids Disease by Reduction Ofmucusa and Hemorrhoidal Prolapse with A CireulaRSaturing Device:a New Procedure[M].Rome，Italy:proceedings of the 6th world congness ofEndoscopic surgery，1998.

[2] 喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.

[3] 楊新慶，韓 進(jìn).吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志，2002，40(10):795-796.

[4] 朱健偉，傅林平，侯艷梅.PPH術(shù)后大出血的分析和預(yù)防處理[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15(2):110.

[5] Ashraf S，Srivastava P，Hershman MJ.Stap Ledhaemorrhoidectamy:A Novel Procedure[J].HospMed，2003，64(9):526-529.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(4):342.