腹腔鏡治療異位妊娠82例臨床分析

李子平

隨著微創手術在臨床的廣泛應用，腹腔鏡手術成為異位妊娠確診后首選的治療方法。2009年5月至2011年5月原平市第一人民醫院婦科采用腹腔鏡手術治療異位妊娠82例，取得了較好效果，現分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選病例為2009年5月至2011年5月收治異位妊娠82例均經腹腔鏡檢查明確診斷。患者年齡19～44歲，平均30～35歲，停經34～78 d，平均46 d，孕產次1～5次。56例經產婦，腹部手術史17例，既往盆腔炎史25例，停經史68例，陰道不規則出血79例，腹痛史72例，失血性休克患者2例，B型超聲檢查附件區包塊宮腔內未見妊娠囊80例。陰道后穹窿穿刺抽出不凝血3～5mL者38例。所有病例術后常規標本病理檢查均證實為異位妊娠。

1.2 方法

采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉。取膀胱截石位，外陰陰道消毒后經陰道上舉宮器。臍上緣或臍孔切開皮膚1 cm穿刺進氣腹針，生理鹽水抽吸試驗證實進入腹腔后，注入CO2氣體2～3 L，控制壓力12～14 mmHg，置腹腔鏡，常規選擇左右下腹相當于闌尾切口部位作第二、第三穿刺點，穿刺點在腹腔鏡下指示無血管區進行。兩側均進0.5 cm的Trocar。若出血多先吸盡積血，全面探查盆腔情況。未發生流產或破裂者，見孕卵著床部位膨大，表面呈紫藍色;流產型輸卵管傘端有出血或陳舊性血塊;輸卵管破裂時，可見輸卵管局部有不規則裂口，并有血液流出，或見妊娠囊阻塞裂口部位，盆腔內有大量積血，明確診斷后根據異位妊娠的部位和類型決定不同的手術方式。

a)輸卵管切除術:適用于無生育要求和輸卵管無保留價值的患者，對有粘連者先分離粘連使妊娠輸卵管游離。自患側輸卵管傘端使用雙極電凝凝結后剪斷系膜至患處內側1 cm，然后作楔形切口切除輸卵管。將切斷后的輸卵管送病檢。b)輸卵管切開取胎術(開窗術):適用于有生育要求或有條件行輸卵管開窗取胎術的患者及輸卵管增粗、橫徑＜4 cm、妊娠部位在峽部或壺腹部、輸卵管漿膜層完整者。于輸卵管薄弱處縱行電凝切開1～2 cm，鉗夾或吸出內容物，反復沖洗創面，電凝殘留的絨毛組織和出血點，殘端不予縫合。c)胚胎擠出術或清除術:對于輸卵管流產型患者且胚胎物已降至傘端，可以向傘端擠壓輸卵管，擠出妊娠物并予以清除。d)局部注射甲氨蝶呤:對于輸卵管直徑﹤3 cm者，用20 mg甲氨蝶呤加5%葡萄糖5～10mL注射在胚胎著床處。如輸卵管僅輕度增粗或增粗部位較彌散，難以尋找注射點，可以臀部肌注75 mg甲氨蝶呤。術后連續觀察血β-HCG的變化，以觀察治療是否有效。e)對于大量出血休克型的患者，開放液路的情況下，先進Trocar吸出部分積血再行手術。有條件者可行自體回輸血液。f)對于卵巢妊娠行病灶切除術。j)輸卵管間質部妊娠行患側宮角楔形切除術。

2 結果

2.1 手術情況

82例腹腔鏡手術均成功，無1例中轉開腹。成功率100%，術后均經病理證實。82例中輸卵管妊娠79例，占96.3%(壺腹部妊娠58例，峽部妊娠15例，傘端妊娠4例，間質部妊娠2例)，卵巢妊娠3例。82例患者中，25例同時行盆腔粘連松解術。輸卵管切除術50例，開窗術24例，卵巢部分切除術3例，胚胎擠出術3例，輸卵管間質部妊娠行宮角楔形切除術2例。手術時間(30±15)min，術中出血(200±65)mL。

2.2 術后情況

腹腔鏡手術術后恢復快，疼痛輕，82例患者均未用鎮痛藥。術后6～8 h拔除尿管，下床活動，12 h可進流食，術后腸蠕動恢復快，術后用抗生素3 d，平均住院時間3～4 d，82例患者均痊愈出院。

3 討論

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。根據受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮角妊娠等。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一。發病率1%～2%，是孕產婦主要的死亡原因之一。其中以輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠的95%左右，而輸卵管炎癥是異位妊娠的首要原因[1]。異位妊娠典型的臨床癥狀是停經后的腹痛及陰道出血，具有典型的臨床癥狀與體征時，臨床診斷多無困難。但是隨著異位妊娠診斷技術的提高，目前臨床上這種典型病例越來越少，更多見的是未發生流產、破裂的早期患者。因此，利用連續超聲檢查、血尿β-HCG監測、陰道后穿刺術以及必要時行腹腔鏡檢查，絕大多數異位妊娠患者可以早期確診。腹腔鏡手術使診斷與治療可以同時進行，一旦確診或者高度懷疑異位妊娠時，首選腹腔鏡，術中根據具體情況選擇不同手術方法。

綜上所述，腹腔鏡手術治療異位妊娠具有創傷小，術后恢復快，外觀美，并發癥少，住院時間短的優點[2]。腹腔鏡手術同時還可對其他婦科伴隨疾病進行手術治療，如卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術、盆腔粘連松解術及輸卵管盲端造口術等，若合并闌尾炎、膽結石等外科疾病，病情允許的情況下可請外科醫師一次手術，減少了患者需兩次住院手術的費用，減輕了患者的痛苦，已得到臨床廣泛認同。

[1] 樂 杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2003.

[2] 張 軍，劉越超，李 斌.腹腔鏡手術在婦科急腹癥中的應用[J].中國微創外科雜志，2003，3(2):116-118.