經后腹腔鏡腎切除術患者圍手術期護理

李丹丹 劉書蘭 王芳麗

腹腔鏡手術是一項新的微創手術方法，近幾年隨著微創手術的發展和應用的日益成熟，逐漸被泌尿外科廣泛采用取代開放手術。該手術具有創傷小、疼痛輕、感染少、恢復快，療效與開放手術相近的優點[1，2]。2007年4月～2010年8月我科對18例腎癌患者采用后腹腔鏡腎切除術，取得滿意療效，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男11例，女7例。年齡33～68歲，平均38.5歲。病變位于左側12例，右側6例。術前相關檢查中B超、CT、KUB+IVP結果顯示腫瘤位于腎包膜內，對側腎功能良好，無遠處轉移。本組18例患者手術均獲成功，手術時間2～3.5 h，術中出血量30 ～400 ml，3 例輸血，術后無出血，術后病理檢查結果均為透明細胞癌。術后無嚴重并發癥，出現不同程度疼痛6例，皮下血腫1例，腹脹3例，經對癥治療及護理，癥狀消失。腸功能恢復時間16～40 h，40～50 h下床活動，3～5 d拔除腎周引流管，術后8～10 d出院。出院后定期隨診至今，無腫瘤復發及轉移，尿量及腎功能正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者主要對手術方式、預后及生活質量等問題比較擔心。因此，護理人員應積極與患者溝通，告知術前各項檢查的目的及意義，并引用成功案例對患者加以講解，解除思想顧慮，積極地配合治療。

2.1.2 健康教育 指導患者養成良好生活作息習慣，合理搭配膳食，多飲水，保持大便通暢，增強機體抵抗力。

2.1.3 術前準備 做好相關的術前常規檢查，配合醫師做好患者特殊檢查(KUB+IVP)前準備。術前依患者身體情況遵醫囑備血400～800 ml;術前2 d禁食豆類、牛奶等易產氣食物;術前晚22∶00后禁食水，防止術后嘔吐引起窒息和吸入性肺炎[3]。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 術后去枕平臥6 h，頭偏向一側，檢查鼻腔是否通暢，持續2 d吸氧3 L/min，年老體弱者根據病情延長吸氧時間，促進CO2排除;給予心電監護，持續動態監測生命體征變化，密切觀察神志、體溫及血氧飽和度等變化。

2.2.2 管道護理 常規留置腎周引流管和導尿管，各引流管妥善固定，經常擠捏，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、牽拉、脫出，觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。腎周引流管為血性液體，如短時間出血較多或持續引流出鮮紅色液體時，立即加快輸液速度并及時報告醫師給予相應處理。引流量＜20 ml/d時，可考慮拔管。尿管引流量直接反映了術后對側腎功能情況，如果尿量過少，液體出入量差距較大，應及時處理，避免術后電解質紊亂，甚至水中毒、心力衰竭的發生[4]。尿管于患者下床活動前行夾管訓練，無不適即可拔除。

2.2.3 并發癥的預防和護理

2.2.3.1 出血 是后腹腔鏡腎切除最常見的并發癥，與腎創面止血不徹底、術中血管損傷、過早活動等有關，與感染相互影響?；颊咝g畢回病房后，責任護士應及時向手術醫師了解術中情況，結合現狀對患者進行全面評估，配合醫師做好抗炎止血治療。將患者反應、生命體征、切口敷料、腎周引流管和導尿管(顏色、量、性狀)情況作為重點觀察內容。本組患者無1例發生出血。

2.2.3.2 切口疼痛 麻醉藥作用消失后，患者即可感到疼痛。疼痛與手術及用力有關，可引起血壓升高、切口出血、出汗導致失液等。本組6例患者出現不同程度疼痛，通過對癥處理均緩解。護理:(1)通知醫師查看患者，立即遵醫囑給予止疼處理;出汗較多者，遵醫囑增加液體入量。(2)指導患者有規律的呼吸，放松肌肉，配合聽音樂和聊天的方法，轉移注意力。(3)患者全麻清醒、生命體征平穩后采取半臥位，以減輕腹部切口張力，減輕疼痛。(4)協助翻身時，注意避免牽拉引流管，動作要盡量輕巧，避免患者用力導致疼痛。

2.2.3.3 皮下氣腫 皮下氣腫為術中CO2氣體沿腰背筋膜間隙上下彌散所致，重者可達頸、面部皮下，可捫及捻發音[5]。本組出現皮下氣腫1例，為少量皮下氣腫，在1～2 d內自行吸收。護理:術后注意觀察是否有皮下捻發音，用記號筆畫圈，便于觀察其擴散或縮小變化，向患者及家屬解釋發生原因，消除其緊張心理。同時告知家屬勿擦洗畫圈處，以免影響觀察。

2.2.3.4 尿路感染 與未清洗外陰、留置導尿管、尿袋未及時傾倒、尿袋放置不正確等有關。本組患者無1例發生尿路感染。護理:(1)每天更換引流袋1次，嚴格無菌操作，0.5%碘伏進行尿道口護理兩次。(2)尿量超過2/3時及時傾倒;臥位及行走時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，避免尿液返流入膀胱引發上行性感染。(3)指導患者多飲水，經常更換臥位，若發現尿管引流不暢，應及時進行膀胱沖洗。

2.2.3.5 腹脹 腹脹多發生于術后1～2 d，主要與腹腔內殘留CO2氣體及腸功能未完全恢復有關[6]。本組腹脹出現3例，通過對癥處理緩解。護理:(1)通過入院評估了解患者飲食習慣及有無便秘。給予正確飲食指導，便秘者適當食用潤腸水果(香蕉、梨)。(2)鼓勵患者早期下床活動。多數患者對下床活動存在顧慮，護士應耐心講解下床活動的必要性[7]。(3)腹脹者遵醫囑給予維生素B1肌內注射100 mg/d，于腹脹后18～30 h排氣。

3 健康指導

3.1 體位護理 術后6 h麻醉清醒后，指導患者先活動四肢，再協助患者取舒適的半臥位，利于腸蠕動恢復及切口引流;初次下床活動時，指導患者在床邊坐10～15 min，如無不適，方可行走，避免長時間臥床突然行走引起的不適。

3.2 飲食指導 排氣后，指導患者先少量多次飲溫水，如無嘔吐及腹脹等不適，開始從流食到半流食到軟質飲食到普通飲食逐步增加;鼓勵患者多飲水，每天2500 ml，以達到產生尿液內沖洗的作用。

4 出院指導

4.1 運動指導 術后1月內限制劇烈活動(包括性生活)，避免大幅度彎腰，3月內禁止重體力勞動，可進行輕微運動，如散步、打太極拳等增強體質。注意保護腰部，如發生腰部撞擊或腰部不適感，迅速就醫。

4.2 飲食及藥物指導 禁煙戒酒，禁食霉變、腌制及不潔食物，禁用腎毒性藥物。多飲水，飲水量2500 ml/d，掌握自我觀察尿量的方法，如果＜500 ml/d，應就近復診。術后1、3、6個月復查B超和腎功能。腎腫瘤患者應安排時間做定期化療。女性患者在術后2年內要避孕。

5 小結

腹腔鏡下腎切除與傳統手術相比，是一種安全有效、創傷小、恢復快的手術，但腹腔鏡手術除有手術操作的危險性外還增加了人工氣腹及傳統外科手術沒有的并發癥。據統計，腹腔鏡手術并發癥的發生率為1% ～3%[8]，部分并發癥需中轉開放手術，嚴重者可危及患者生命[9，10]。如何及時發現并發癥，提高手術成功率，是術后護理及觀察的重中之重。因此，術前護理人員必須全面掌握患者的情況，有針對性地開展健康知識宣教和心理護理，做好周密的術前準備;了解各并發癥發生的癥狀，術后密切觀察病情，采取預防性護理措施以減少并發癥的發生。

[1]項雪燕，楊素清，林菊芬.后腹腔鏡與開放性腎切除術圍手術期護理比較[J].護士進修雜志，2008，23(3):277 －278.

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[3]袁曉燕，唐小毛.電視腹腔鏡腎切除術患者圍手術期的護理[J].現代護理，2001，7(12):15.

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[5]左玉瓊，夏國萍，徐曉紅，等.后腹腔鏡手術治療原發性醛固酮增多癥的護理[J].護理與康復，2005，4(5):351 －352.

[6]鄭黎君.腹腔鏡下子宮切除術后并發癥的觀察與護理[J].當代醫學，2008，148:128.

[7]康福霞，曳風黎，孟俊華，等.泌尿外科后腹腔鏡手術護理[J].第四軍醫大學學報，2002，24(5):2285.

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[10]周林玉，曹正國，孫友文，等.腹膜外腹腔鏡下根治性前列腺癌切除2例[J].中國臨床保健雜志.2009，12(1):53－54.