有創無創序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的護理

竇月萍

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)中最常見的并發癥之一[1]，其發病率和死亡率均較高，機械通氣是治療COPD合并嚴重呼吸衰竭的重要措施。有創通氣療效肯定，但該方法有創傷性，容易引起呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性損傷，甚至引起呼吸機依賴及脫機困難[2]。有創無創通氣序貫治療是指經人工氣道機械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機的條件下提前拔管，改用無創通氣技術，是目前COPD通氣的一種新的策略，為COPD通氣技術的一大改進[3]。通過對COPD合并呼吸衰竭患者實施有創無創通氣序貫搶救治療效果滿意，現將治療護理過程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月COPD合并呼吸衰竭且符合氣管插管及機械通氣條件的患者12例，男8例，女4例。年齡65～83歲，平均年齡為71.8歲。有COPD病史10～30年。伴2型糖尿病2例，高血壓病2例，肺部感染5例，冠心病2例，肺性腦病3例，其中有2例同時伴有兩種合并癥。均有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，肺部可聞及干濕性啰音，氣道分泌物多，排痰不暢及痰液顏色和性質的改變，所有病例均符合呼吸衰竭的診斷標準[4]。

1.2 方法 本組12例患者入院后常規給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、防治并發癥、維持內環境穩定和營養支持等治療。入院后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，安置合適的體位后行氣管插管，機械通氣采用同步間歇性通氣+壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)。待肺部感染控制窗出現后[5]實施有創—無創通氣序貫治療，拔除氣管內插管，改用經口鼻面罩正壓通氣，根據呼吸情況調節PSV水平和吸入氧濃度，使呼吸頻率 ＜30次/min，PaO265～90 mmHg，PaCO245～60 mmHg，或維持拔管前水平，以后病情好轉逐漸降低PSV水平，直至患者可穩定自主呼吸。

1.3 觀察指標 觀察患者脫機時的情況，有創通氣的時間，住院時間，患者的心率、呼吸、血氣分析結果及VAP的發生情況。

1.4 結果 由于護理人員嚴格按護理操作常規做好消毒隔離工作及呼吸管理及氣道濕化，密切觀察心率、呼吸、血氣分析結果及呼吸機使用中的各項參數，12例患者的呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2、pH值等均較入院時有明顯的改善，無壓瘡、誤吸、意外拔管等護理并發癥及VAP的發生。采用序貫機械通氣治療COPD并發呼吸衰竭有創通氣的時間明顯減少。由于護理觀察到位，撤機的時機掌握準確，患者均安全成功撤機，患者的住院時間及住院的費用也下降，患者對醫療護理工作的滿意度也大大提高。本組中除2例因高齡、病情重、家屬擔心經濟問題自動出院，其余均好轉出院，收到了預期的療效。

2 護理

應用有創無創序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者經口腔氣管插管時間在3～7 d[6]。為取得患者的配合和避免精神緊張，在拔除氣管導管后應用無創呼吸機前，將治療過程和注意事項告知患者。拔除氣管導管后，鼓勵患者咳痰，清潔口腔，飲食上先給予溫流質飲食，取平臥位或半臥位，選擇與面形大小合適的面罩，用軟面罩與面部緊貼不漏氣。持續心電監護及血氧飽和度監測，嚴密觀察患者的神志、面色、呼吸和血氣指標變化，記錄呼吸機的運行情況及各項呼吸參數，采取相應的急救措施。早期呼吸功能支持是COPD合并嚴重呼吸衰竭治療的主要手段，其目的是改善或維持氣體達到改善糾正呼吸衰竭的目的[7]。機械通氣技術被廣泛應用于治療COPD合并呼吸衰竭，但是長時間的有創機械通氣可造成細菌沿氣管、支氣管樹移行，氣囊上滯留物下移，呼吸機管道污染，吸痰等氣道管理操作污染，易于引起下呼吸道感染和VAP。護理上要保持呼吸通暢，盡量減少氣道損傷，防止交叉感染，采取合適的體位，取頭部抬高30°臥位防止誤吸。營養不良和呼吸肌萎縮等因素可造成病情反復，上機時間延長和撤機困難。同時由于長時間的氣囊壓迫，可引起氣囊周圍氣管黏膜糜爛壞死，甚至形成氣管食管瘺[8]，要求護理人員要有一定的呼吸專科理論基礎和呼吸機的操作及常見問題的處理方法。對于年輕護士在護理觀察上有一定的難度，故要強化護理人員專科理論知識和專科護理技能的培訓，同時將做好基礎護理貫穿在治療和搶救護理中。由于患者病情重，出汗多，及時給患者溫水擦浴、更衣，保持床單位清潔干燥，在病情容許的情況下定時為患者翻身拍背，防止壓瘡的發生。口腔護理也至關重要，因患者行氣管插管，口腔黏膜干燥，細菌易侵入，故每天3次用漱口液擦洗口腔，及時清理口腔及呼吸道分泌物。保持口腔清潔濕潤是預防VAP發生的有效措施。

本組治療中我們還將心理護理貫穿全程，因本組均為老年患者且病情重，呼吸衰竭，病情不穩定，機械通氣患者清醒后又暫時不能脫機，加上周圍各類儀器的報警聲，其他患者的呻吟聲等使患者產生緊張恐懼心理。故在氣管插管或氣管切開前向患者及家屬解釋治療的必要性和重要性，使患者有充分的心理準備，消除緊張、恐懼情緒。在機械通氣期間患者不能講話，護士應采用非語言方式和患者進行交流和溝通，滿足患者的需要[9]，給患者及家屬以安慰、解釋，并及時傳遞現代醫學信息，能夠有效控制病情，增加患者的安全感，取得患者的密切配合。護理工作中要細心、耐心、熱心周到，可以有效地減少患者的不良心理反應。

3 結論

本文通過對12例COPD并發呼吸衰竭患者進行有創無創序貫搶救治療，效果滿意，降低了患者的治療費用，是具有一定臨床實用價值的有效脫機方法，但行有創無創機械通氣需注意正確掌握有創到無創的切換點。護理上要加強觀察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、氣道分泌物是否明顯減少、血氧飽和度及血氣分析結果等[10]。機械通氣患者應做好預防VAP的發生，切斷病原菌傳播，加強對呼吸道的管理，縮短氣管插管及機械通氣時間，減少誤吸以及加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素，有助于患者更好地康復和減少各種并發癥的發生。采用有創無創序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭老年患者，護士應熟練掌握呼吸機的使用操作，觀察呼吸機使用中常見的護理問題及護理措施等是保證搶救治療成功的關鍵。同時應加強各級護理人員專科護理理論知識和技能的學習及培訓，以便在臨床護理工作中能及時發現和處理各種并發癥，以保證患者安全。

[1]劉慶芝，李 波，孫豐梅，等.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭40例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(9):28.

[2]王春蘭，仇中葉，張桂才，等.無創正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭54例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2009，15(21):78.

[3]萬齊全，楊明施，肖雪飛，等.有創與無創序貫通氣療法在COPD急性加重患者中的應用[J].醫學臨床研究，2009，26(10):1830－1833.

[4]顧體軍.慢性肺病合并呼吸衰竭有創機械通氣31例治療體會[J].實用臨床醫藥雜志，2008，9:34 －36.

[5]劉 玲，萬 東.氣管切開患者實施有創－無創序貫通氣的臨床觀察[J].重慶醫學，2009，38(20):2535 －2536.

[6]喬秀麗.BiPAP呼吸機輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭28例觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(1):14.

[7]郭瑞斌，孫榮蓮.CPAP治療慢性呼吸衰竭的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2007，12(7):772.

[8]中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南[J].中華急診醫學雜志，2007，16(4):350 －357.

[9]周劍英.舒適護理在ICU機械通氣清醒患者中的應用[J].解放軍護理雜志，2007，24(6):53 －54.

[10]高建蓉，鐘永紅，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社會支持狀況調查及對策[J].齊魯護理雜志，2010，16(5):13.