人工股骨頭置換術治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折的護理

周祖香 田曉莉 桂 蕾

股骨粗隆間骨折是老年人比較常見的髖部骨折。隨著我國逐漸進入老年社會，特別是城市高齡人口增多，發生股骨粗隆間骨折的高齡患者逐年增多，并以非穩定性骨折居多，采用開放復位內固定方法治療常出現一系列骨折并發癥，影響高齡患者的康復，故我院自2007年1月～2009年12月對收治的16例年齡在75歲以上的股骨粗隆間非穩定性骨折患者施行人工股骨頭置換術，療效滿意，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中男5例，女11例。年齡75～93歲，平均81.8歲。致傷原因包括:摔傷14例，交通事故傷2例。本組患者均合并不同的內科疾病，其中高血壓病10例;糖尿病11例;心功能異常13例;陳舊性腦梗死2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前治療 入院后常規患肢持續皮牽引，以減輕骨折處疼痛，進行全面的術前檢查，評估手術風險。請相關科室對合并的內科疾病給予相應的處理，并控制在穩定的狀態。

1.2.2 手術方法 16例患者手術均在椎管內硬膜外麻醉下進行，健側臥位，取患髖后外側切口，顯露股骨粗隆間骨折處，輕度內旋位牽引患肢，避免骨折塊過度分離。切開關節囊暴露股骨頸，于小粗隆上方1.5 cm處用電動擺鋸截斷股骨頸，去除股骨頭。將粗隆間骨折塊復位，并用雙股不銹鋼絲環形捆扎固定，恢復股骨粗隆間解剖結構。然后用髓腔銼逐步行股骨上端擴髓至合適大小，用脈沖沖洗器沖洗髓腔后，用骨水泥槍向股骨腔內注入骨水泥，并插入股骨柄假體，保持前傾角12°～15°固定。對于小粗隆粉碎骨折復位困難者，在擴髓后插入試模，復位并測試假體的穩定性，術中透視人工股骨頭中心與原大粗隆頂點在同一水平處，標記以確定假體的插入深度。常規修復關節囊和外旋肌群，置管引流。

2 結果

本組16例患者術后12～18 d切口Ⅰ期愈合出院。隨訪6～28個月，定期復查X片示股骨粗隆間骨折處均見骨痂生長，骨折線消失，假體無松動、下沉、脫位和異位骨化等情況。隨訪期間，Harris評分78～94分，平均90分;本組優8例，良6例，差2例，優良率達87.5%。術后無明顯并發癥發生。患者基本恢復至生活自理，均對手術療效和護理效果滿意。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 高齡老人體質差，骨折后臥床時間長，易產生多慮、恐懼、悲觀心理，因此要多與患者交流，詳細介紹術前準備、手術方式、術中和術后配合的注意事項，關心、體貼、鼓勵患者，做好基礎護理和生活護理，幫助患者消除恐懼心理，穩定情緒，積極主動配合手術和護理[1]。

3.1.2 飲食護理 指導患者臥床期間多飲水，進食易消化含蛋白質、維生素、鈣質豐富的食物，如蛋類、奶制品、魚蝦類、水果蔬菜等;合并高血壓、心臟病患者給予低鹽低脂低膽固醇飲食;糖尿病患者進食糖尿病飲食;避免進食辛辣、易產氣、不易消化的食物，預防便秘。

3.1.3 皮牽引護理 將患者安置于骨科床休息取平臥位，給予有效的皮牽引，可減輕患者疼痛，以利于手術和術后康復;保持患肢外展30°呈中立位，患足穿合適丁字鞋。嚴密觀察患肢足背動脈博動情況及患肢末端皮膚顏色、溫度、感覺和活動情況[2];加強皮膚護理，每天擦洗2～3次，對受壓部位給予按摩，促進血液循環;保持床單位的整潔干燥，如有污染及時更換;指導患者早期功能鍛煉，如股四頭肌收縮和踝關節屈伸鍛煉。

3.1.4 內科疾病護理 高齡股骨粗隆間骨折患者大多合并不同程度的內科疾病，加之骨折后疼痛，更易誘發和加重原有的內科疾病，導致意外發生，因此術前要做好血常規、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片及心臟彩超等全面檢查，評估患者的各項生理功能。同時嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察患者意識狀態，語言及表情，肢體運動等。術前戒煙戒酒，指導患者做深呼吸、有效咳嗽，術前使用抗菌藥物，預防和控制感染;口服降壓藥穩定血壓，口服降糖藥或注射胰島素控制好血糖，同時觀察用藥后的反應。

3.1.5 術前準備 (1)皮膚準備，術前3 d開始準備皮膚，剔除汗毛、陰毛，給予0.5%的活力碘消毒皮膚，再用無菌治療巾包裹皮膚，每天1次。(2)訓練床上大小便，讓患者習慣床上排便。(3)床單位的準備，患者進入手術室后準備麻醉床、備氧氣、吸痰器、心電監護儀和急救藥品。

3.2 術后護理

3.2.1 體位護理 術后搬動患者應同時將患者的整個髖部平托起，保持患肢外展中立位，避免不正確用力牽拉患肢，導致患肢過度屈髖、內旋、內收。術后平臥休息，患肢外展30°呈中立位，兩腿間放置梯形盒，患足穿丁字鞋固定，避免患肢屈髖、內收、內旋位。翻身時利用厚枕頭支持整個患肢，維持外展姿勢[3]。

3.2.2 病情觀察 (1)氧氣吸入。鼻導管吸氧2～4 L/min，根據病情12～48 h后停止吸氧。(2)心電監護。術后定時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好記錄，病情穩定后可停止心電監護。(3)觀察切口敷料和引流管。保持切口敷料干燥和切口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質和量，引流管切勿受壓、扭曲或被血凝塊堵塞，手術48 h后拔除。(4)觀察患肢末梢血液循環，注意患肢皮膚顏色、溫度及末梢循環情況，發現患肢麻木、疼痛劇烈、腫脹明顯，及時報告醫師處理。

3.2.3 疼痛護理 手術當日患者切口疼痛可用鎮痛泵止痛;夜間疼痛難忍時可酌情給雙氯芬酸鈉1粒塞肛，以減輕患者疼痛;同時安慰和鼓勵患者要堅強意志，樹立信心和勇氣，度過難關。

3.2.4 功能鍛煉 (1)麻醉清醒后可指導患者主動活動踝關節，術后第1 d開始鍛煉股四頭肌等長收縮，促進靜脈回流，減輕水腫。鼓勵患者早期活動，預防深靜脈血栓的形成。(2)術后第2 d，除肌肉舒縮鍛煉外，若有CPM關節康復機，可用其輔助被動活動關節，幅度不能過大，先從0°～30°緩慢鍛煉，逐漸加大角度，1周左右可達到功能位角度(90°)，每次1 h，每日3～4次[4]。(3)術后第 3 d，患者進食和飲水時可將床頭適當抬高至舒適的位置45°～60°，患肢鍛煉幅度可逐漸增加，持續鍛煉2周左右。(4)1～2周后協助患者扶雙拐下床行走，進行仰臥、直腿抬高和屈膝屈髖訓練[5，6]。下床前先將患者扶至床邊再練習坐和站立2～3 d，待患者在床邊站立平穩，自覺無頭昏、心慌、乏力等不適，再由2人協助患者扶拐行走，步行距離逐漸延長，時間逐漸增加[7]，每次不超過30 min，每天鍛煉2～3次。4～8周能扶雙拐行走，半年后可扶單拐行走，1年后可逐漸棄拐行走，身體不能過早負重。

3.2.5 并發癥護理 (1)壓瘡。患者術后可用氣墊床，每2 h翻身1次，翻身時要注意動作輕柔;使用便盆時要將患者整個髖部平托起，避免強行拖拉擦傷皮膚;保持床鋪的整潔干燥，每天擦洗皮膚2～3次，保持皮膚清潔衛生，預防壓瘡。(2)肺部感染。高齡患者體弱，長期臥床易導致肺部感染，鼓勵患者做深呼吸運動，有效咳嗽排痰，增加肺活量;指導患者利用牽引床上的拉手進行上肢運動，必要時可給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，以利排出。(3)泌尿系感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2 500 ml左右，保持會陰部的清潔，每天會陰擦洗2次，便后及時擦洗;留置導尿者每日用生理鹽水100 ml膀胱沖洗2次，預防尿路感染。(4)深靜脈栓塞。術后患肢抬高，墊軟枕，以利靜脈回流;觀察下肢有無腫脹、皮膚顏色發紺、皮溫升高及胸悶、呼吸困難等癥狀，發現異常及時報告醫師處理;鼓勵患者床上主動活動踝關節、膝關節，舒縮股四頭肌訓練，被動按摩患肢，促進血液循環;正確使用抗凝血藥物和血管擴張劑，預防深靜脈栓塞形成。16例患者術后未出現并發癥。

3.2.6 出院指導 出院后加強營養，多食用高蛋白、低脂、高鈣、多種維生素易消化的食物;遵醫囑服藥，控制內科疾病;繼續進行功能鍛煉，扶拐行走半年～1年，可根據情況棄拐行走，告知其切勿患側臥位、坐矮凳、雙腿膝部交叉、上樓梯、爬陡坡，大小便時坐馬桶，屈髖不超過90°，患肢不要過早負重，6個月內患肢避免內收及內旋動作[8];術后定期復查(1月，3月，6月，1年)，如有不適隨時復診。

4 小結

高齡非穩定性股骨粗隆間骨折患者選擇采取骨水泥型人工股骨頭置換術，具有手術時間短，出血量少，穩定性好，顯著降低各種并發癥發生率等優勢[9，10]。通過術前給予綜合治療和護理，評估患者各項生理功能，術后加強病情觀察和臥床期護理，指導患者早期功能鍛煉，縮短臥床時間，有效減少并發癥。16例患者術后髖關節功能恢復良好，無明顯并發癥發生，近期達到滿意效果，從而延長患者生命，提高生活質量。

[1]張秀玲，張 露.老年髖部骨折圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2008，5(12):36 －37.

[2]范天群.高齡髖部骨折患者人工股骨頭置換術的圍術期護理[J].中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(5):788 －789.

[3]李小娥，覃麗玲.人工全髖置換術的體位護理[J].現代醫藥衛生，2004，20(13):1280 －1281.

[4]史愛華，仲愛玲，儲書蘭.58例老年股骨頸骨折患者的護理體會[J].現代醫藥衛生，2007，23(21):3283.

[5]方文妃，蘇文英，游志華.髖部腫瘤行特制人工假體置換術后護理[J].中國臨床護理，2009，1(3):209.

[6]谷貴山，孫大輝，王 剛，等.人工關節置換與內固定治療骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(12):993.

[7]張雪敏.人工股骨頭置換術后早期康復訓練對患肢功能恢復的影響[J].齊魯護理雜志，2008，14(18):17 －18.

[8]王攀茹.高齡人工股骨頭置換術伴多種合并癥70例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(4):11 －12.

[9]賴苑威，張根民.股骨粗隆間骨折內固定并發癥原因分析[J].中國修復重建外科雜志，2009，23(1):120.

[10]Chan KC，Gill G.S.Cemented Hemiarthroplasties for Elderly Patients with Intertrochantieric Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2000，371:206.